IMP NPZ

Instytut Medycyny Pracy w projekcie NPZ

IMP NPZ

Choroby układu krążenia

Choroby układu krążenia (ChUK), pomimo poprawy wyników ich leczenia oraz sukcesywnego obniżania się trendu uzależnienia od wyrobów tytoniowych, pozostają nadal główną przyczyną chorobowości i śmiertelności w krajach rozwiniętych gospodarczo. Wśród najistotniejszych przyczyn tego faktu wskazuje się wzrost częstości występowania takich czynników ryzyka ChUK, jak otyłość i zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Oszacowano, iż w 2009 roku blisko 10% wydatków przeznaczonych na ochronę zdrowia w Unii Europejskiej pochłonęły koszty związane z ChUK. Prewencja ChUK jest kosztowo efektywna, dlatego stosowanie środków prewencyjnych jest nie tylko zalecane, ale i konieczne. W celu osiągnięcia efektywnych skutków prewencji ChUK, zaleca się dwutorowe prowadzenie działań promujących zdrowy styl życia oraz eliminujących/optymalizujących czynniki ryzyka ChUK zarówno w populacji ogólnej, jak i w podejściu indywidualnym.

Podstawowy zakres badania profilaktycznego pracownika lub kandydata na pracownika powinien zostać poszerzony o ocenę:

  • ryzyka sercowo-naczyniowego w oparciu o kartę POL-SCORE, co wymaga dokonania oceny płci i wieku, pomiaru ciśnienia tętniczego, oznaczenia cholesterolu całkowitego w osoczu krwi, uwzględnienia informacji o nałogu palenia wyrobów tytoniowych. Ocenę taką zalecamy przeprowadzić w pierwszym badaniu pracownika po ukończeniu 40 r.ż., a następnie co 5 lat, w przypadku braku dotychczasowego rozpoznania chorób układu krążenia lub innych istotnych czynników ryzyka dla schorzeń sercowo-naczyniowych (np. cukrzycy, otyłości brzusznej, przewlekłej choroby nerek, chorób układowych);
  • wartości glikemii (najlepiej na czczo, ew. przygodnej wg częstotliwości określonej powyżej), a w przypadku osób z rozpoznaną cukrzycą – pomiar hemoglobiny glikowanej (HbA1c) przy każdym badaniu okresowym, ale nie częściej niż raz na 3 miesiące;
  • wyliczenia wskaźnika masy ciała BMI na podstawie pomiarów masy ciała i wysokości (przy każdym badaniu okresowym);
  • pomiaru obwodu brzucha (przy każdym badaniu okresowym).

Indywidualna ocena ryzyka sercowo-naczyniowego oraz czynników ryzyka rozwoju/zaostrzeń i powikłań chorób układu krążenia podczas badania profilaktycznego powinna prowadzić do przeprowadzenia profesjonalnego dialogu motywującego z pracownikiem i wydania zaleceń dotyczących modyfikacji dotychczasowego stylu życia, ew. konieczności podjęcia/modyfikacji leczenia, dostosowanych do możliwości pacjenta-pracownika. Efektywność tych interwencji należy oceniać podczas kolejnych badań profilaktycznych.

W aspekcie prewencji chorób układu krążenia u osób pracujących lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną nad pracownikami każdorazowo powinien przeprowadzić wizytę według poniżej przedstawionej procedury:

Strategia „6 Z” czyli „Zdrowie na szóstkę”

  • Zapytaj o czynniki ryzyka chorób układu krążenia
  • Zbadaj
  • Zmierz indywidualne ryzyko sercowo-naczyniowe
  • Zaleć zmiany dotychczasowego stylu życia
  • Zachęć do zmian obrazując redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą karty SCORE
  • Zapobiegaj chorobom układu krążenia poprzez okresową kontrolę efektów zaleconych zmian

U pracowników z już istniejącymi chorobami układu krążenia w wywiadzie lekarskim należy uwzględnić tolerancję wysiłku z oceną w skalach czynnościowych według Kanadyjskiego Towarzystwa Sercowo-Naczyniowego (Canadian Cardiovascular Society, CCS) i Nowojoroskiego Związku Serca (New York Heart Association, NYHA) (Tabela 1); tolerancję zmiennych warunków atmosferycznych oraz okoliczności i częstości występowania takich objawów, jak np. uczucie niemiarowej pracy serca („kołatanie”), zawroty głowy, zasłabnięcia i omdlenia. Jest to niezwykle istotne w kontekście narażenia na czynniki szkodliwe i uciążliwe na określonym stanowisku pracy. W badaniu przedmiotowym, poza pomiarem ciśnienia tętniczego, należy zawrócić uwagę na występowanie nieprawidłowości i objawów niewydolności krążenia, tj. obecności dodatkowych szmerów osłuchowych nad sercem, zjawisk osłuchowych nad polami płucnymi, tętnień, braku tętna obwodowego, palców pałeczkowatych, obrzęków obwodowych, obecności żylaków, nieprawidłowego zabarwienia i ucieplenia dystalnych/centralnych części ciała, czy też powiększenia narządów miąższowych jamy brzusznej. Ocena zdolności do pracy pracowników z ChUK wymaga indywidualnego podejścia w zakresie wydolności układu krążenia, oceny ew. powikłań narządowych i obecności innych czynników ryzyka pogarszających przebieg ChUK i mających wpływ na rokowanie. W podjęciu ostatecznej decyzji pomocne będą wyniki badań dodatkowych (m.in. lipidogramu, badania elektrokardiograficznego, testów wysiłkowych) oraz konsultacja specjalisty w dziedzinie kardiologii, hipertensjologii, kardiochirurgii, angiologii, niekiedy okulistyki, czy nefrologii.

Lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną powinien zachęcać do współpracy pracodawcę w zakresie wdrożenia w zakładzie pracy programów promujących zdrowy styl życia (m.in. szkoleń  i warsztatów dla pracowników, dostępu do materiałów samoedukacyjnych, poszerzenia zakresu obowiązkowych badań profilaktycznych, etc.) oraz możliwości wykonywania szczepień ochronnych przeciwko wirusowi grypy.

Tabela 1

Klasyfikacja zaawansowania choroby niedokrwiennej serca i niewydolności serca na podstawie objawów klinicznych w aspekcie  oceny zdolności do wykonywania pracy zawodowej

Klasa CCSa Objawy kliniczne Wskazówki dotyczące oceny zdolności do pracy Objawy kliniczne Klasa NYHAb
I Ból wieńcowy przy nasilonym, gwałtownym lub długotrwałym wysiłku fizycznym Przeciwwskazana praca fizyczna ciężka Bez ograniczenia aktywności fizycznej;

Zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje objawów *

 I
II Niewielkie ograniczenie zwyczajnej aktywności fizycznej;

Dolegliwości dławicowe podczas szybkiego spacerowania, wchodzenia po schodach i pod górę, chodzenie po płaskim terenie w zmiennych warunkach atmosferycznych, po obfitym posiłku lub do kilku godzin po przebudzeniu;

po przejściu 200 m lub po wejściu na I piętro w  normalnym tempie i w zwykłych warunkach

 Ograniczenie dźwigania, praca siedząca Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej;

Brak dolegliwości w spoczynku;

 Zwykły wysiłek fizyczny powoduje wystąpienie objawów*

 II
III Istotne ograniczenie codziennej aktywności fizycznej;

Dolegliwości dławicowe po przejściu < 200 m po terenie płaskim lub przy wchodzeniu po schodach do 1. piętra w normalnym tempie i w zwykłych warunkach

 Ograniczenie dźwigania, praca siedząca, przeciwwskazana praca zmianowa Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej;

Brak dolegliwości w spoczynku;

 Niewielki wysiłek fizyczny powoduje duszność, zmęczenie, kołatanie serca

 III
IV Bóle spoczynkowe i dławicowe podczas codziennych aktywności fizycznych Niezdolność do pracy Każda aktywność fizyczna wywołuje objawy*

Dolegliwości spoczynkowe zaostrzane są w czasie każdego wysiłku fizycznego

 IV
  • Klasyfikacja zaawansowania choroby niedokrwiennej serca wg Canadian Cardiovascular Society (CCS)
  • Klasyfikacja ciężkości objawów w niewydolności serca wg New York Heart Association (NYHA)

* Objawów takich jak duszność, zmęczenie, kołatanie serca

W ocenie polskich pracowników należy stosować kartę SCORE opracowaną dla populacji polskiej, należącej do populacji krajów tzw. wysokiego ryzyka ChUK (tzw. karta POL-SCORE, Ryc. 1) [Zdrojewski i wsp. 2015]. W zależności od SCORE wyliczonego na podstawie karty, przyjmuje się następujące kategorie RSN:

  • Małe, gdy SCORE < 1%; wszystkim osobom z tej grupy należy zalecać prowadzenie takiego stylu życia, który umożliwi utrzymane tego ryzyka w kolejnych latach;
  • Umiarkowane, gdy SCORE wynosi co najmniej 1%, ale nie przekracza 5%; wszystkim osobom z tej grupy należy zalecać prowadzenie takiego stylu życia, który umożliwi utrzymane tego ryzyka w kolejnych latach lub wdrożenie pewnych interwencji pozwalających zredukować to ryzyko w kolejnych latach;
  • Duże, gdy SCORE ≥ 5% ale < 10%; wszystkim osobom z tej grupy należy zalecić intensywną modyfikację dotychczasowego stylu życia, możliwe jest także wdrożenie/modyfikacja działań farmakoterapeutycznych;
  • Bardzo duże, gdy SCORE ≥ 10%; wszystkim osobom z tej grupy należy zalecić intensywną  modyfikację dotychczasowego stylu życia, zwykle konieczne jest także wdrożenie/modyfikacja działań farmakoterapeutycznych.

Pacjenci z już rozpoznaną CHUK, DM, umiarkowaną lub ciężką PChN a priori kwalifikowani są do kategorii dużego lub bardzo dużego RSN. Oddziaływanie na modyfikowalne czynniki ryzyka ChUK (np. zaprzestanie palenia tytoniu, obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego w osoczu i wartości skurczowego ciśnienia tętniczego) pozwala zredukować RSN, co można zobrazować na karcie SCORE pacjentowi podczas wizyty, zachęcając do zmiany stylu życia/podjęcia leczenia wychwyconych nieprawidłowości. Oszacowanie kategorii RSN stanowi także podstawę do ustalenia celów terapeutycznych określonych parametrów wartości ciśnienia tętniczego, czy też docelowego stężenia lipoprotein o małej gęstości LDL-Ch (low density lipoprotein-cholesterol) uważanych za najbardziej aterogenną frakcję cholesterolu. W populacjach, w których poziom LDL-Ch we krwi nie przekracza 100 mg/dl, nie obserwuje się praktycznie przypadków choroby wieńcowej.

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne sugeruje rozważenie oceny RSN u wszystkich bezobjawowych mężczyzn po 40 r.ż. oraz u kobiet po 50 r.ż. lub po menopauzie (bez względu na wiek) systematycznie co 5 lat, w przypadku braku rozpoznania czynników ryzyka dla ChUK. Istnienie czynników ryzyka ChUK wymaga częstszej oceny i wdrożenia intensywnych działań redukujących RSN.

Ryc. 1 Wzór karty POL-SCORE, na podstawie której możliwe jest oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego dla populacji polskiej po 40 r. ż. [karta opracowana przez Zdrojewski i wsp. 2015]

opracowała lek. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA RYZYKO SERCOWO-NACZYNIOWE (RSN)

Wiek i płeć
Należą do niemodyfikowalnych czynników RSN, które wzrasta z wiekiem i jest większe u mężczyzn. Przedwczesna menopauza (≤ 40 r. ż.) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju ChUK (ryzyko względne 1,5). Zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy i ChUK występuje także u kobiet z zespołem policystycznych jajników.

opracowała lek. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska

Ciśnienie tętnicze

Pomiar ciśnienia tętniczego (blood pressure, BP) w gabinecie lekarskim, wykonywany przesiewowo w celu rozpoznania nadciśnienia tętniczego, powinien być przeprowadzony co najmniej dwukrotnie podczas przynajmniej 2 wizyt. Pomiaru należy dokonać u pacjenta w pozycji siedzącej, na kończynie górnej, z zastosowaniem mankietu odpowiedniej szerokości, ponieważ zbyt szeroki mankiet może wpływać na uzyskanie wyników fałszywie obniżonych, a zbyt wąski – fałszywie podwyższonych. Warto ocenić wartości BP na obu kończynach górnych (przynajmniej w badaniu wstępnym lub pierwszym wykonywanym badaniu okresowym) i kolejnych pomiarów dokonywać na kończynie, na której uzyskano wyższe wartości pomiaru, pamiętając, iż asymetria w uzyskanym wyniku ciśnienia skurczowego > 20 mmHg i > 10 mmHg w przypadku ciśnienia rozkurczowego, może świadczyć o istnieniu patologii tętniczej (np. o zwężeniu tętnicy podobojczykowej czy ramiennej po danej stronie). Można wykonać kilka pomiarów ciśnienia tętniczego podczas 1 wizyty w co najmniej jednominutowych odstępach czasu (każdorazowo należy zdjąć mankiet z kończyny). Klasyfikację wartości ciśnienia tętniczego przedstawiono w Tabeli 2.

W przypadku uzyskania podwyższonych wartości BP należy zalecić pacjentowi domowe wykonywanie pomiarów (home blood pressure minitoring, HBPM) i/lub wykonanie ambulatoryjnego monitorowania BP (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) w celu wykluczenia i zróżnicowania rzeczywistego nadciśnienia tętniczego od „efektu białego fartucha” i „nadciśnienia białego fartucha”. „Efekt białego fartucha” może być przyczyną wzrostu wartości BP nawet do 30 mmHg pod wpływem lęku związanego z wizytą w gabinecie lekarskim. Efekt ten może wystąpić zarówno u pacjentów zdrowych, jak i z nadciśnieniem tętniczym. „Nadciśnienie białego fartucha” jest obserwowane u osób bez rozpoznanego nadciśnienia tętniczego, które mają prawidłowe wartości BP w HBPM.  Wydaje się, że „efekt białego fartucha” szczególnie często może występować podczas badań lekarskich wykonywanych w celach orzeczniczych oceniających zdolność do pracy ze względu na niepokój pracownika związany z ew. orzeczeniem przeciwwskazań lekarskich do dalszego wykonywania pracy na danym stanowisku i ryzykiem utraty pracy zarobkowej, jakkolwiek dotychczas nie opublikowano takich danych.

Nadciśnienie tętnicze występuje u ok. 40% populacji osób powyżej 18 r. ż., a ryzyko rozwoju choroby wzrasta z wiekiem. Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego stanowią czynnik ryzyka dla rozwoju m.in. choroby wieńcowej, niewydolności serca, zaburzeń rytmu serca (w tym migotania przedsionków i jego powikłań) oraz udaru mózgu. Z tego powodu należy poświęcić szczególną uwagę prewencji nadciśnienia tętniczego, jakkolwiek schorzenia nie należy rozpoznawać podczas jednorazowej wizyty, podobnie jak nie należy pochopnie podejmować decyzji o konieczności wdrożenia leczenia farmakologicznego. W Tabeli 3 przedstawiono graniczne wartości rozpoznania nadciśnienia tętniczego przy zastosowaniu różnych metod pomiarowych.

U pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym należy zalecać modyfikację dotychczasowego stylu życia kładąc nacisk na zalecenia dietetyczne w kwestii ograniczenia spożycia soli kuchennej oraz prowadzące do redukcji nadmiernej masy ciała. W leczeniu hipotensyjnym udowodnioną skuteczność mają inhibitory konwertazy angitensyny I oraz receptora angiotensynowego, beta-adrenolityki (tzw. β-blokery), antagoniści wapnia i diuretyki. Decyzja o podjęciu/modyfikacji leczenia hipotensyjnego w mono- lub politerapii należy do lekarza leczącego w ramach podstawowej opieki zdrowotnej lub w poradniach specjalistycznych, jakkolwiek lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną nad pracownikiem powinien przekazać informację pacjentowi o stwierdzonych nieprawidłowościach i konieczności podjęcia leczenia lub jego modyfikacji w razie braku skuteczności, a przy kolejnym badaniu okresowym pozyskać informacje o podjętych interwencjach. Jeśli pracownik, pomimo stwierdzonych wcześniej nieprawidłowych wartości ciśnienia tętniczego, nie podjął leczenia lub nie potrafi podać nazw przyjmowanych preparatów i określić ich dawkowania, należy powtórzyć procedurę z poprzedniej wizyty i wyznaczyć krótszy termin do następnego badania okresowego celem weryfikacji podjętych działań.

Tabela 2

Klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego [opracowane na podstawie Perk i wsp. 2012]

Kategoria ciśnienia tętniczego Wartość ciśnienia skurczowego (mmHg) Wartość ciśnienia rozkurczowego (mmHg)
Optymalne < 120 < 80
Prawidłowe 120 – 129 80 – 84
Wysokie prawidłowe 130 – 139 85 – 89
Nadciśnienie
  • łagodne (stopień I)
 140 – 159 90 – 99
  • umiarkowane (stopień II)
 160 – 179 100 – 109
  • ciężkie (stopień III)
 ≥ 180 ≥ 110
  • izolowane rozkurczowe
 < 140 > 90
  • izolowane skurczowe
    

        stopień I

 140 – 159 < 90

        stopień II

 160 – 179 < 90

        stopień III

 ≥ 180 < 90

Tabela 3

Graniczne wartości upoważniające do rozpoznania nadciśnienia tętniczego przy zastosowaniu różnych metod pomiarowych [opracowano i zmodyfikowano na podstawie Parati i wsp. 2008]

Metoda pomiaru Wartość ciśnienia skurczowego (mmHg) Wartość ciśnienia rozkurczowego (mmHg)
Pomiar w gabinecie lekarskim/klinice ≥ 140 ≥ 90
Pomiary domowe (HBPM) ≥ 135 ≥ 85
24-godzinna rejestracja (ABPM) ≥ 130 ≥ 80

HBPM- home blood pressure monitoring, pomiary ciśnienia tętniczego w warunkach domowych

ABPM- ambulatory blood pressure monitoring, ambulatoryjna rejestracja ciśnienia tętniczego

opracowała lek. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska

Zaburzenia gospodarki lipidowej i zalecenia dietetyczne

Standardowy lipidogram obejmuje pomiar stężenia cholesterolu całkowitego w osoczu krwi (Chc), lipoprotein od dużej gęstości (frakcji high density lipoprotein-cholesterol, HDL-Ch), wyliczony ze wzoru Friedewalda poziom LDL-Ch oraz pomiar trójglicerydów (TG). Chociaż do oceny populacyjnego RSN w badaniach przesiewowych dopuszczalne jest tzw. przygodne pobranie krwi, to w przypadku osób z hipertrójglicerydemią najbardziej miarodajne jest oznaczanie lipidogramu na czczo, tzn. po upływie co najmniej 9 godzin od ostatniego posiłku. Oznaczenie Chc jest niezbędne do oceny RSN wg karty SCORE, niemniej jednak najistotniejsze znaczenie w szacowaniu RSN i wyborze dalszego postępowania w dyslipidemii ma ocena LDL-Ch. Oba parametry w przybliżony sposób korelują ze sobą (Tabela 4). Ze względów ekonomicznych, dla celów profilaktycznych stosowanych przez służbę medycyny pracy zasadne wydaje się być oznaczenie wyłącznie Chc (co jest możliwe także poprzez zastosowanie testu paskowego w gabinecie) i w przypadku stwierdzenia hipercholesterolemii, zalecenie dalszej diagnostyki zaburzeń w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ).

Tabela 4

Klasyfikacja i współzależność poziomu stężenia wybranych parametrów gospodarki lipidowej w osoczu krwi ludzkiej [opracowano i zmodyfikowano na podstawie ATP III 2002].

Poziom parametru w osoczu krwi (mg/dl) Chc LDL-Ch Kategoria
<200 <130 Pożądany
200-239 130-159 Graniczny
≥240 ≥160 Wysoki lub bardzo wysoki

Chc- cholesterol całkowity

LDL-Ch- frakcja cholesterolu-lipoproteiny o  małej gęstości

Przesiewowe badanie w kierunku zaburzeń gospodarki lipidowej jest zalecane u:

  • Mężczyzn ≥ 40 r.ż oraz kobiet ≥ 50 r.ż.;
  • Bez względu na wiek:
    • U kobiet po menopauzie oraz tych, które podczas ciąży chorowały na cukrzycę i/lub nadciśnienie tętnicze;
    • U osób z podwyższonym wskaźnikiem masy ciała (Body Mass Index-BMI) i/lub otyłością brzuszną;
    • U chorych z PChN, DM, chorobami autoimmunologicznymi;
    • U osób stosujących terapię antyretrowirusową, estrogenową, glikokortykosteroidową, tamoksifen, cyklosporynę, leki psychotropowe (m.in. fenotiazyny, leki przeciwpsychotyczne II generacji), żywice wiążące kwasy żółciowe, izotretynoinę, leki hipotensyjne (m.in. tiazydy i β-blokery);
    • U członków rodzin, w których obserwowano przypadki  hipercholesterolemii/ciężkiej dyslipidemii i/lub wczesnego zachorowania na ChUK (zwłaszcza wystąpienie choroby wieńcowej u kobiet < 65 r. ż. i mężczyzn < 55 r. ż.);
    • U osób często spożywających alkohol.

opracowała lek. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska

Masa ciała i obwód brzucha

Nadmierna masa ciała wiąże się ze zwiększonym RSN i śmiertelnością ogólną ze względu na niekorzystny wpływ na metaboliczne czynniki ryzyka ChUK (m.in. wartość ciśnienia tętniczego, profil lipidowy osocza, tolerancję glukozy). Wskaźnik masy ciała (Body Mass Index, BMI) wyliczony według wzoru: BMI = masa ciała [kg] / wzrost2 [m], powinien zawierać się w przedziale 18,5-24,99 kg/m2. Zwiększony BMI 25-29,99 kg/m2 świadczy o nadwadze, a ≥ 30kg/m2 o otyłości. Osobom z prawidłową masą ciała zaleca się jej utrzymywanie, osobom otyłym lub z nadwagą zaleca się modyfikację dotychczasowego stylu życia celem uzyskania redukcji masy ciała, a w przypadku współistnienia ChUK, dyslipidemii lub cukrzycy rozważyć można dodatkowo farmakoterapię otyłości.

Istotna jest także dystrybucja tkanki tłuszczowej w ustroju, ponieważ tłuszcz wisceralny zgromadzony w obrębie jamy brzusznej zwiększa ryzyko zaburzeń gospodarki lipidowej, insulinooporności i rozwoju ChUK w większym stopniu niż tłuszcz zgromadzony w tkance podskórnej. Obwód talii (mierzony w pozycji stojącej w połowie odległości między górnymi brzegami talerzy kości biodrowych a dolnymi brzegami łuków żebrowych) wynoszący u mężczyzn ≥ 94 cm i ≥ 80 cm u kobiet, stanowi granicę zakresu referencyjnego [WHO 2002]. W przypadku wartości ≥ 102 cm u mężczyzn i ≥ 88 cm u kobiet, należy wdrożyć intensywne działania prowadzące do redukcji masy ciała.

opracowała lek. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska

Palenie tytoniu i ekspozycja bierna na dym tytoniowy

Aktualnie w Europie obserwuje się tendencję spadkową w uzależnianiu się od wyrobów tytoniowych, jakkolwiek częstość uzależnienia u kobiet i nastolatków wzrasta. Zagrożeniem dla zdrowia są wszystkie rodzaje palenia tytoniu, włącznie z papierosami „light”, „slim”, cygaretkami, fajką i fajką wodną. Palenie tytoniu przyspiesza rozwój miażdżycy i sprzyja procesom zakrzepowym, ponieważ uszkadza śródbłonek naczyniowy w wyniku m.in. stresu oksydacyjnego, wyzwalania i podtrzymywania stanu zapalnego, upośledzenia funkcji płytek krwi. Palacze tytoniu żyją średnio o 14 lat krócej w porównaniu do osób, które nigdy nie paliły [CDC 2002], a choroby układu sercowo-naczyniowego reprezentują najliczniejszą grupę przyczyn zgonów wśród schorzeń tytoniozależnych [European Lung White Book 2013]. Przewidywane dziesięcioletnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, szacowane na podstawie karty SCORE, jest ok. 2 razy większe u palaczy tytoniu niż u osób niepalących, a u osób poniżej 50 r.ż. nawet ok. 5 razy większe. Również bierna ekspozycja na dym tytoniowy, także w miejscu pracy, stanowi poważny problem zdrowotny i społeczny. Podczas palenia biernego tzw. boczny strumień dymu tytoniowego zawierać może nawet kilkukrotnie wyższe stężenia niektórych szkodliwych dla zdrowia związków niż przy paleniu czynnym (np. do 15 razy więcej tlenku węgla i do 20 razy więcej nikotyny niż dym wdychany przez osobę palącą). Oszacowano, iż bierna ekspozycja na dym tytoniowy może zwiększyć ryzyko rozwoju ChUK nawet o 30%.

Nie określono dotychczas „bezpiecznego poziomu ekspozycji biernej na dym tytoniowy”, a dostępne rozwiązania techniczne (np. izolacja pomieszczenia, wentylacja i filtracja powietrza) nie są całkowicie skuteczne. Dostępne wyniki badań międzynarodowych wskazują, iż wprowadzenie legislacyjnego zakazu palenia tytoniu w miejscu pracy było związane z obniżeniem odsetka palących pracowników, co sugeruje silną potrzebę ciągłego uświadamiania pracodawców i pracowników w zakresie szkodliwości palenia tytoniu oraz ustalenia prawnych aspektów zakazu palenia tytoniu w miejscu pracy i wymogów jego respektowania. Obowiązującym aktem prawnym w Polsce regulującym przepisy w sprawie zakazu palenia wyrobów tytoniowych od 2010r. jest Ustawa z dn. 08.04.2010r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych oraz ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej [Ustawa z dn. 08.04.2010r.], na mocy której w zakładach pracy zabrania się palenia wyrobów tytoniowych poza miejscami do tego wyznaczonymi. Na pracodawcy nie spoczywa jednak obowiązek prawny utworzenia palarni, czyli wyodrębnionego konstrukcyjnie pomieszczenia, odpowiednio oznakowanego i służącego wyłącznie do palenia wyrobów tytoniowych, zaopatrzonego w wywiewną wentylację mechaniczną lub system filtracyjny, aby dym tytoniowy nie przenikał do innych pomieszczeń. Podmiotem upoważnionym do dobrowolnego utworzenia palarni jest właściciel budynku lub osoba nim zarządzająca, która może nie wyrazić zgody na propozycję pracodawcy o możliwości utworzenia takiego pomieszczenia. Na pracodawcę nałożony jest natomiast obowiązek wywieszenia informacji o zakazie palenia na terenie posesji/budynku lub środka transportu pod karą grzywny w wysokości 2000 PLN. Na osobę palącą na terenie objętym zakazem można nałożyć karę finansową w wysokości 500 PLN, przy czym karę tę nakładają odpowiednie służby (straż miejska lub policja) na wniosek pracodawcy.

Szacunkowe dane wskazują, iż wśród czynnych zawodowo Polaków odsetek palaczy wynosi ok. 37,3% u mężczyzn i 28,2% w grupie kobiet. Nawet 89% palaczy tytoniu deklaruje potrzebę wypalenia papierosa co 1-2 godziny. Pracownik, który codziennie podczas wykonywania obowiązków służbowych ok. 5 razy wychodzi na 10-minutowe przerwy „na papierosa”, pracuje średnio o 24 dni w roku mniej niż pozostali pracownicy. Zgodnie z Ustawą-Kodeks pracy [Ustawa-Kodeks pracy], pracownik może wykorzystać przysługujące mu przerwy w dowolny sposób, jakkolwiek pracodawca w indywidualnym regulaminie pracy ma prawo zakazać palenia wyrobów tytoniowych na terenie całego zakładu pracy, także podczas przerw pracowniczych. Opuszczanie zakładu pracy w tym celu w czasie przysługujących przerw, może być formalnie uznane za naruszenie obowiązków pracowniczych i skutkować odebraniem premii, karą porządkową, a nawet rozwiązaniem umowy o pracę.

Lekarz medycyny pracy ma regularny kontakt z pracodawcą, służbami ds. bezpieczeństwa i higieny pracy (BHP) oraz z pracownikami narażonymi czynnie i biernie na dym tytoniowy. Jednym z zadań służby medycyny pracy powinna być zatem profesjonalna edukacja pracodawców, służb BHP i pracowników w zakresie niekorzystnych dla zdrowia konsekwencji zezwalania na palenie wyrobów tytoniowych w miejscu pracy i możliwości wspierania pracowników w walce z nałogiem palenia tytoniu.

Zaprzestanie palenia tytoniu jest najbardziej efektywną kosztowo strategią prewencji ChUK. Papierosy elektroniczne (tzw. e-papierosy) prawdopodobnie są mniej szkodliwe dla zdrowia niż klasyczne papierosy i mogą być przydatne w walce z nałogiem, jakkolwiek dane dotyczące ich wpływu na zdrowie i skuteczności w długotrwałym zaprzestaniu palenia tytoniu są dotychczas ograniczone. Brak jest także wiarygodnych danych o skuteczności metod niekonwencjonalnych (akupresura, akupunktura, elektrostymulacja, hipnoterapia) w tym aspekcie. Najmniejszą skuteczność w walce z nałogowym paleniem tytoniu obserwowano dla wyłącznego zapewnienia dostępu do materiałów samoedukacyjnych dla palaczy (iloraz szans, Odds ratio, OR 1,16; 95% przedział ufności, Confidence interval, CI [0,74-1,82]), większą efektywność wykazano dla terapeutycznego doradztwa telefonicznego i sesji grupowych prowadzonych w specjalistycznych ośrodkach terapeutycznych (OR 1,71; 95% CI [1,05-2,8]), krótkich (3-minutowych) indywidualnych rozmów z wykwalifikowanym personelem medycznym na temat szkodliwości palenia i sposobów walki z nałogiem (OR 1,96; 95% CI [1,51-2,54]), a największą skuteczność w zaprzestaniu palenia odegrała farmakoterapia (OR 1,98; 95% CI [1,26-3,11]) [European Lung White Book 2013]. Materiałami do samoedukacji mogą być np. profesjonalne poradniki pozyskane z ośrodków terapii uzależnień, bądź też opracowane w formie broszur/ulotek/wiadomości elektronicznych informacje zebrane w ramach prowadzonego w miejscu pracy programu antytytoniowego. W zakresie poradnictwa medycznego lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną nad pracownikami powinien posiadać wiedzę o realnych sposobach walki z nałogiem, czy przedstawić listę ośrodków terapeutycznych na terenie województwa.

Na rynku farmaceutycznym obecnie dostępne są 3 metody leczenia farmakologicznego uzależnienia od nikotyny, których skuteczność potwierdzono w badaniach klinicznych:

  • nikotynowa terapia zastępcza (NTZ) w postaci plastrów transdermalnych, tabletek do ssania, gum do żucia, sprejów. Plastry naklejane na skórę należą do preparatów wolno uwalniających nikotynę i mogą być stosowane w skojarzeniu z pozostałymi o szybkim uwalnianiu nikotyny;
  • bupropion: preparaty w postaci tabletek;
  • wareniklina: preparaty w postaci tabletek.

Największą skuteczność w długofalowej absencji nikotynowej obserwowano dla warenikliny, stosowanie bupropionu i NTZ miało porównywalną i mniejszą skuteczność.

opracowała lek. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska

Aktywność fizyczna

Regularna aktywność fizyczna jest podstawą skutecznej prewencji ChUK i obniżenia wskaźników ogólnej śmiertelności nawet o 30%, ponieważ zwiększa sprawność fizyczną i poprawia kondycję psychiczną. Siedzący tryb życia, w tym „praca siedząca”, jest jednym z głównych czynników rozwoju ChUK.  Zaleca się trening aerobowy o umiarkowanej intensywności, w którym zaangażowane są duże grupy mięśniowe: np. spacer szybkim krokiem (ze średnią prędkością ok. 5 km/h), jogging, chodzenie z kijkami (nordic walking), jazda na rowerze, pływanie, aerobik w wodzie, taniec towarzyski. Zarówno ESC, PTK, jak i Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organisation-WHO) zaleca regularną aktywność fizyczną trwającą co najmniej 30 minut przynajmniej 5 razy w tygodniu, a najlepiej codziennie. Dłuższy lub bardziej intensywny wysiłek fizyczny jest zalecany u osób z dyslipidemią i nadmierną masą ciała. Dodatkowo, trening siłowy (syn. oporowy, np. ćwiczenia na siłowni, ćwiczenia z taśmami oporowymi) może wywierać korzystne działanie na układ mięśniowo-szkieletowy zmniejszając resorpcję kośćca oraz insulinooporność i wzmacniając grupy mięśniowe [Physical Activity Guidelines 2008].  U osób starszych zalecany jest ponadto trening neuromotoryczny (np. ćwiczenia relaksacyjno-oddechowe, joga, tai-chi), który poprawia koordynację ruchową i stymuluje układ równowagi, co chroni przed upadkami. Czas trwania oraz intensywność wysiłku powinny być stopniowo zwiększane u osób rozpoczynających treningi i obciążonych ChUK, u niektórych z nich przed rozpoczęciem treningu można rozważyć wykonanie próby wysiłkowej przed doborem rodzaju treningu (Tabela 5).

Tabela 5

Przykłady aktywności fizycznej w zależności od wartości równoważnika metabolicznego (MET) [opracowano i zmodyfikowano na podstawie Howley 2001]

Intensywność MET Przykłady
Lekka 1,1-2,9 wolny marsz (< 4 km/h)
Umiarkowana 3-5,9 szybki marsz (ok. 5 km/h), nordic walking, wolna jazda na rowerze

(< 15km/h), taniec towarzyski, aerobik wodny, koszenie trawy
Duża ≥ 6 jogging, szybka jazda na rowerze (>15 km/h), intensywne pływanie

opracowała lek. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska

Przewlekłe narażenie na wysoki poziom stresu w miejscu pracy

Czynniki psychospołeczne również mogą wpływać na rozwój i przebieg ChUK. Udowodniono, iż narażenie na przewlekły wysoki poziom stresu w miejscu pracy (np. stanowiska decyzyjne i kierownicze, szybkie tempo pracy, praca w nadgodzinach, praca zmianowa w godzinach nocnych zaburzające naturalne rytmy biologiczne, mobbing) jest czynnikiem predykcyjnym przedwczesnego wystąpienia incydentów wieńcowych u mężczyzn z ryzykiem względnym 1,2-1,5. Niekorzystne czynniki psychospołeczne wiążą się najczęściej także z niezdrowym stylem życia w zakresie palenia tytoniu, nieregularnego jedzenia nieprawidłowo zbilansowanych posiłków, małej aktywności fizycznej oraz niestosowania się do zaleceń lekarskich, również w aspekcie farmakoterapii. Ponadto, narażenie na przewlekły stres wywołuje pewne niekorzystne zaburzenia w funkcjonowaniu autonomicznego układu nerwowego niezależnego od naszej woli i prowadzi do dysregulacji neuroendokrynnej (zaburza pracę gruczołów wydzielania wewnętrznego), co w konsekwencji wyzwala przewlekłe procesy zapalne uszkadzające śródbłonek naczyniowy, a następnie indukuje lub nasila procesy aterogenne (miażdżycorodne).

Ocena i redukcja psychospołecznych czynników ryzyka ChUK może skutecznie obniżyć rzeczywiste RSN. Dostępne są opracowania dotyczące zastosowania standaryzowanych metod oceny czynników psychospołecznych także w miejscu pracy, jakkolwiek wstępną ocenę można przeprowadzić na podstawie wywiadu lekarskiego podczas przeprowadzania badania profilaktycznego pytając m.in. o:

  • wykształcenie (niski status socjoekonomiczny wiąże się z mniejszą świadomością zagrożeń, brakiem wsparcia środowiskowego, problemami finansowymi, paleniem tytoniu, gorszym dostępem do opieki medycznej i w konsekwencji z większym narażeniem i podatnością na stres);
  • ogólne samopoczucie, nastrój, ew. zaburzenia psychiczne, odczuwanie napadów lęku, poirytowania, poczucia bezradności, utraty zainteresowań;
  • atmosferę w pracy, radzenie sobie z wymogami pracodawcy, satysfakcji z wynagrodzenia;
  • sytuację osobistą (izolacja społeczna  zwiększa ryzyko rozwoju ChUK i pogarsza rokowanie już istniejących ChUK.

Osoby narażone na przewlekły stres w miejscu pracy powinny mieć możliwość skorzystania z indywidualnych lub grupowych specjalistycznych interwencji psychologicznych dotyczących m.in. kwestii rozpoznawania negatywnych czynników psychospołecznych, poradnictwa w zakresie sposobów opanowania stresu, treningów relaksacyjnych.

opracowała lek. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska

Szczepienia przeciwko grypie

Powikłania ostrych infekcji dróg oddechowych, zwłaszcza grypy, mogą być przyczyną rozwoju ChUK i/lub zaostrzeń choroby niedokrwiennej serca. W sezonach zwiększonego zachorowania na grypę odnotowano aż 4-ktrotnie większe ryzyko zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu, największe w pierwszych 3 dniach infekcji. W celu zmniejszenia absencji chorobowej oraz zapobiegania długotrwałej niezdolności do pracy z powodu ChUK oraz ich powikłań, należy rozważyć coroczne wykonywanie szczepień przeciwko grypie u pracowników, zwłaszcza u osób obciążonych czynnikami ryzyka ChUK lub już istniejącymi schorzeniami.

Uwarunkowane legislacyjnie obowiązkowe wykonywanie badań profilaktycznych z pewną częstotliwością, którą ustala lekarz przeprowadzający badanie po indywidualnej ocenie zdrowotnej pacjenta-pracownika, daje specjalistom służby medycyny pracy unikalną możliwość nie tylko wdrażania działań prewencyjnych chorób cywilizacyjnych, w tym chorób układu krążenia, ale również monitorowania określonych parametrów laboratoryjnych i zdrowotnych. Ocena taka może mieć wpływ zarówno na poprawę stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich (compliance) w zakresie modyfikacji stylu życia i farmakoterapii, jak również ogranicza inercję lekarzy leczących określone schorzenia w zakresie niedostatecznej kontroli już istniejącej choroby. Działanie takie może więc być korzystne nie tylko w prewencji ChUK, lecz również w zapobieganiu ich powikłaniom i nawrotom niekorzystnych dla zdrowia incydentów sercowo-naczyniowych. Wyznaczenie terminu kolejnego badania okresowego w odstępie krótszym, niż wynikałoby to z Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników (…) [Rozp. MZiOS z 1996r.], jest uzasadnione m.in. w przypadku wystąpienia wysokiego prawdopodobieństwa negatywnego wpływu na zdrowie pracownika określonych czynników szkodliwych lub uciążliwych na stanowisku pracy, zwłaszcza u osób o większej podatności. W aspekcie układu krążenia mogą to być pracownicy z obecnymi czynnikami ryzyka ChUK lub z już istniejącą chorobą układu sercowo-naczyniowego. Im wyższe jest ryzyko rozwoju/zaostrzenia przebiegu ChUK, tym bardziej intensywne interwencje w zakresie modyfikacji stylu życia i ewentualnej farmakoterapii należy wprowadzić, a następnie konsekwentnie oceniać efekty implementacji tych działań podczas kolejnych badań profilaktycznych.

opracowała lek. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska

Piśmiennictwo i przydatne linki
  • 3rd Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106: 3143. http://circ.ahajournals.org/content/106/25/3143.citation [Data cytowania strony: 06.08.2017].
  • Albert A, Glynn R, Buring J, Ridker P. Impact of traditional and novel risk factors on the relationship between socioeconomic status and incident cardiovascular events. Circulation 2006; 114: 2619-2626.
  • Albus C, Jordan H, Hermann-Lingen C. Screening for psychosocial factors in patients with coronary heart disease-recommendations for clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 20043; 11:75-79.
  • Anthenelli R, Benowitz N, Est R i wsp. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. The Lancet 2016; 387: 2507-2520.
  • Balady G, Williams M, Ades P i wsp. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2007; 115: 2675-2682.
  • Barth J, Schneider S, von Kanel R. Lack of social support in the etiology and the prognosis of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Psychosom Med 2010; 72: 229-238.
  • Berrington de Gonzalez A, Hartage P, Cerhan J i wsp. Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N Eng J Med 2010; 363: 2311-2219.
  • Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions of smoking cessation: an overview and meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD009329.
  • Cahill K, Stead L, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database 2012; 4: CD006103.
  • Cahill K, Lancaster T. Workplace interventions for smoking cessation. Review. The Cochrane Collaboration. Wiley & Sons; USA, Hoboken, New Jersey 2014. http://www.oxfordcounty.ca/Portals/15/Documents/WorkplaceHealth/Tobacco-use_Smoking-cessation/Workplace%20interventions%20for%20smoking%20cessation.pdf [Data cytowania strony:  09.2014].
  • Callinan J, Clarke A, Doherty K, Kelleher C. Legislative smoking bans for reducing secondhand smoke exposure, smoking prevalence and tobacco consumption (Review). Cochrane Database Syst Rev 2010; 14 (4): CD005992.
  • Caron F, Samaan Z. Komenatrz. W: Skuteczność i bezpieczeństwo warenikliny, bupropionu oraz plastrów uwalniających nikotynę w leczeniu uzależnienia od nikotyny u osób z zaburzeniami psychicznymi i bez takich zaburzeń – badanie EAGLES. Med Prakt 2017; 1: 120-121.
  • Catapano A, Graham G, De Becker G i wsp. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal 2016; 27: pii: ehw272.
  • Center for Disease Control and Prevention (CDC). USA, Washington. Morbidity and Mortality Weekly Report 2002; 51(14): 300-303.
  • Center for Disease Control and Prevention (CDC). How tobacco smoke causes diseases: the biology and behavioral basis for smoking-attributable diseases 2010. A report of the Surgeon General. surgeongeneral.gov/library/tobaccosmoke/index.html.
  • Chandola T, Britton A, Brunner E i wsp. Work stress and coronary heart disease: what are the mechanisms? Eur Heart J 2008; 29: 640-648.
  • Chowdhury R, Kunutsor S, Vitezova A i wsp. Vitamin D and risk of cause specific death: systematic review and meta-analysis of observational cohort and randomized intervention studies. BMJ 2014; 348: g1903.
  • Conroy R, Pyorala K, Fitzgerald A i wsp. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur H J, 2003; 24:987-1003.
  • Cooney M, Dudina A, Whincu P i wsp. Revaluating the Rose approach: comparative benefits of the population and high risk preventive strategies. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 541-549.
  • Cybulska B, Kłosiewicz-Latoszek L. Komentarz. W: Referowska M, Leśniak W. Postępowanie w dyslipidemiach. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2016. Med Prakt 2017; 1: 39-41.
  • Danaei G, Finucane M, Lu Y i wsp. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet 2011; 378: 31-40.
  • European Lung White Book: Tobacco smoking. European Respiratory Society; United Kingdom, Sheffield 2013. http://www.erswhitebook.org/chapters/tobacco-smoking/ [Data cytowania strony: 03.09.2014]
  • Finucane M, Stevens G, Cowan M i wsp. National, regional, and global trends in body mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet 2011; 377: 557-567.
  • Garber C, Blissmer B, Deschens M i wsp. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidelines for prescribing exercises. Med Sci Sports Exerc 2011; 43: 1334-1359. 
  • Grundy S, Wilhelmsen L, Rose G, Campbell R, Assmann G. Coronary heart disease in high-risk populations: lessons from Finland. Eur Heart J 1990; 11: 462-471.
  • He F, MacGregor G. Effect of modest salt reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized trails. Implication for public health. J Hum Hypertens 2002; 16: 761-770.
  • He J, Vupputuri S, Allen K i wsp. Passive smoking and risk of coronary heart disease-a meta-analysis of epidemiologic studies. New Eng J Med 1999; 340: 920-926.
  • Hong J, Yi S, Kang H i wsp. Age at menopause and cause-specific mortality in South Korean women: Kangwha Cohort Study. Maturitas 2007; 56: 411-419.
  • Howley E. Type of activity: resistance, aerobic and leisure versus occupational physical activity. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: S364-S369; discussion S419-S420.
  • http://hipercholesterolemia.com.pl/Lipidogram,15,56.html [Data cytowania strony 05.08.2017r.].
  • Hughes J, Stead L, Hartmann-Boyce J i wsp. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD000031.
  • Janowska A. Palenie papierosów w pracy psuje wizerunek i osłabia wydajność pracowników. Rzeczpospolita Prawo 2013 http://prawo.rp.pl/artykul/792850,890790-Palenie-papierosow-w-pracy-psuje-wizerunek-i-oslabia-wydajnosc-pracownikow.html [Data cytowania strony: 26.08.2014].
  • Joseph A, Norman S, Ferry L i wsp. The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac diseases. New Eng J Med 1996; 335: 1792-1798.
  • Kaleta D, Korytkowski P, Makowiec-Dąbrowska T. Cigarette smoking among economically active population. Med Pr 2013; 64(3): 359-371.
  • Keys A, Arvanis C, Blackburn H. Seven countries: a multivariate analysis of death and coronary heart disease. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1980; 381.
  • Kivimaki M, Nyberg S, Batty G i wsp. Job strain as a risk factor for coronary heart disease: a collaborative meta-analysis of individual participant Lancet 2012; 380: 1491-1497.
  • Kleniewska A, Ojrzanowski M, Lipińska-Ojrzanowska A i wsp. Bariery w aktywizacji zawodowej osób z chorobami układu krążenia. Med Pr 2012; 63(1): 105-115. http://www.imp.lodz.pl/upload/oficyna/artykuly/pdf/full/MP_1_2012_A_Kleniewska.pdf
  • Konieczko K, Polańska K, Hanke W. Ochrona pracowników przed narażeniem na środowiskowy dym tytoniowy – analiza uregulowań prawnych w Unii Europejskiej i w Polsce. Med. Pr 2011; 62 (4): 415-424.
  • Kosteva K, Wood D, de Becker G i wsp. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 121-137.
  • Law M, Wald N, Thompson S. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ 1994; 308: 367-72.
  • Law M, Morris J, Wald N. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluaton of the evidence. BMJ 1997; 315: 973-980.
  • Law M, Morris J, Wald N. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665.
  • Lee I, Shiroma E, Lobelo F i wsp. Effect of physical inactivity on major non-communicable disease worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012; 380: 219-229.
  • Lewington S, Clarke R, Qizilbash N i wsp. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903-1913.
  • Lim S, Vos T, Flaxman A i wsp. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2224-2260.
  • Lipińska-Ojrzanowska A, Polańska K, Wiszniewska M i wsp. Palenie tytoniu w miejscu pracy-prawny i zdrowotny aspekt biernego narażenia na dym tytoniowy. Med Pr 2015; 66(6): 827-836. http://medpr.imp.lodz.pl/Palenie-tytoniu-w-miejscu-pracy-prawny-i-zdrowotny-aspekt-nbiernego-narazenia-na-dym-tytoniowy,60105,0,1.html
  • Liu K, Daviglus M, Loria C i wsp. Healthy lifestyle through young adulthood and the presence of low cardiovascular disease risk profile in the middle age: the Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults (CARDIA) study. Circulation 2012; 125:996-1004.
  • Lollgen H, Bockenhoff A, Knapp G. Physical activity and all-cause mortality: an updated meta-analyses with different intensity categories. Int J Sports Med 2009; 30: 213-224.
  • Ministerstwo Zdrowia. Zdrowie i profilaktyka: Bierne palenie. Polska, Warszawa 2013. http://www.mz.gov.pl/zdrowie-i-profilaktyka/uzaleznienia/tyton/bierne-palenie [Data cytowania strony: 25.08.2014].
  • Moore S, Patel A, Matthews C i wsp. Leisure time physical activity of moderate to vigorous intensity and mortality: a large pooled cohort analysis. PLoS Med 2012; 9: e1001335.
  • Morgan C, Jenkins-Jones S, Currie C, Rees D. Evaluation of adverse outcome in young women with polycystic ovary syndrome versus matched, reference controls: a retrospective, observational study. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 3251-3260.
  • Myers M, Godwin M, Dawes M i wsp. Measurement of blood pressure in the office: recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension 2010; 55: 195-200.
  • Nichols M, Scarborough P, Rayner P. European Cardiovascular Disease Statistics 2012 edition. escardio.org/static_file/Escardio/Press-mediapress-releases/2013/EU-cardiovascular-disease-statistics-2012.pdf [Data cytowania strony: 08.08.2017].
  • Oreopoulos A, Padwal R, Norris C i wsp. Effect of obesity on short- and long-term mortality postcoronary revascularization: a meta-analysis. Obesity 2008; 16: 442-450.
  • Parati G, Stergiou G, Asmar R i wsp. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008; 26: 1505-1526.
  • Perk J, De Backer G, Gohlke H i wsp. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the 5th Joint TASK Force of the European Society of Cardiology and Other Societes on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2012; 33: 1635-16701.
  • Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 2008.
  • Piepoli M, Corra U, Benzer W i wsp. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17:1-17.
  • Piepoli M, Hoes F, Agewall S i wsp. 2016 European Guidelines on cardiovascular prevention in clinical practice. The Sixth Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societes on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2016; 37: 2315-2381.
  • Pisinger C, Dossing M. A systematic review of health effects of electronic cigarettes. Prev Med 2014; 69: 248-260.
  • Poirier P, Alpert M, Fleisher L i wsp. Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 2009; 120: 86-95.
  • Prescott E, Hippe M, Schnohr P i wsp. Smoking and risk of myocardial infarction in women and men: longitudinal population study. BMJ 1998; 316: 1043-1047.
  • Referowska M, Leśniak W. Postępowanie w dyslipidemiach. Podsumowanie wytycznych ESC 2016. Med Prakt 2017; 1:12-41.
  • Robbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes smoking cessation and reduction. Cochrane Database Syst Rev 2014; 12: CD010216.
  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dn. 30.05.1996r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu opieki profilaktycznej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy, z późn. zmianami. Dz. U. z 2016 r. poz. 2067.
  • Sattelmair J, Pertman J, Ding E i wsp. Dose response between physical activity risk of coronary heart disease: a meta-analysis. Circulation 2011; 124: 789-795.
  • Schwingshackl L, Missbach B, Dias S i wsp. Impact of different training modalities on glycaemic control and blood lipids in patients with type 2 diabetes: a systemic review and network meta-analysis. Diabetologia 2014; 57: 1789-1797.
  • Shaw L, Bairey Merz C, Azziz R I wsp. Postmenopausal women with a history of irregular menses and elevated androgen measurements at high risk for worsening cardiovascular event-free survival: results from the National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute sponsored Women’s Ischaemia Syndrome Evaluation. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 1276-1284.
  • Smeeth L, Thomas S, Hall A i wsp. Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination. N Eng J Med 2004; 351: 2611-2618.
  • Smoking Cessation in the workplace: A Guide to helping your employees stop smoking. Health Canada; Ottawa, Ontario 2008. http://www.hc-sc.gc.ca/hc-ps/alt_formats/pdf/pubs/tobac-tabac/cessation-renoncement/cessation-renoncement-eng.pdf [Data cytowania strony: 02.09.2014].
  • Stead L, Perera R, Bullen C i wsp. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: CD000146.
  • Stringhini S, Sabia S, Shipley M i wsp. Association of socioeconominc position with health behaviors and mortality. JAMA 2010; 303: 1159-1166.
  • Talbot L, Morrell C, Fleg J, Metter E. Changes in leisure time physical activity of all-cause mortality in men and women: the Baltimore Longitudinal Study of Ageing. Prev Med 2007; 45: 169-176.
  • Udell J, Zawi R, Bhatt D i wsp. Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk patients: a meta-analysis. JAMA 2013; 310: 1711-1720.
  • Ustawa z dn. 26 czerwca 1974r. Kodeks Pracy. Tekst jednolity (Dz.U. 1998r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.).
  • Ustawa z dn. 8 kwietnia 2010r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych oraz ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. 2010 Nr 81 poz. 529).
  • Whalley B, Thompson D, Taylor R. Psychological interventions for coronary heart disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. Int J Behave Med 2014; 21:109-121.
  • WHO The world health report 2002 – Reducing Risks, Promoting Healthy Life. World Health Organization; Switzerland, Geneva 2002]. http://www.who.int/whr/2002/en/whr02_en.pdf?ua=1 [Data cytowania strony: 12.08.2017].
  • WHO Framework Convention on Tobacco Control. World Health Organization; Switzerland, Geneva 2003]. who.int/tobacco/framework/WHO_FCTC_english.pdf [Data cytowania strony: 14.07.2014].
  • Woodward M, Brindle P, Tunstall-Pedoe H. Adding social deprivation and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN score from the Scottish Hear Health Extended Cohort (SHHEC). Heart 2007; 93: 172-176.
  • Zanchetti A, Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension management-is nice always good? J Hypertens 2012; 30: 660-668.
  • Zheng J, Huang T, Yu Y i wsp. Fish consumption and CHD mortality: an updated meta-analysis of seventeen cohort studies. Public Health Nutr 2012; 15: 725-737.
  • Zdrojewski T, Jankowski P, Bandosz P i wsp. Nowa wersja ceny systemu ryzyka sercowo-naczyniowego i tablic SCORE dla populacji polskiej. Kardiol P 2015; 73: 958-961.

opracowała lek. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska

DO POBRANIA:

Ulotka dla pracodawcy

Broszura informacyjna dla pracowników

Broszura informacyjna dla służby medycyny pracy