Formularz badania

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (nr kolejny badania nr kolejny badania tego pacjenta w jednostce)

[one_third]dododododo[/one_third][one_third]alalalalala[/one_third][one_third_last]djdjdjdjdjdjdjd[/one_third_last]
           dd            [one_fourth]CONTENT[/one_fourth][three_fourth_last]CONTENT[/three_fourth_last] Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K)
dd
dd ddd

 

Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne Rodzaj badania profilaktycznego Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) W
Pozostała działalność profilaktyczna monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo (D), inne (I)
Objęty opieką jako pracownik (P); praca nakładcza (N); pobierający naukę (U); na własny wniosek (W)

 

Rodzaj badania profilaktycznego Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) W
 

Pieczęć podmiotu

Pozostała działalność profilaktyczna monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo (D), inne (I)
przeprowadzającego badanie profilaktyczne Objęty opieką jako pracownik (P); praca nakładcza (N); pobierający naukę (U); na własny wniosek (W)

 

  1. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami
Imię i nazwisko
Identyfikator* płeć M / K
Adres zamieszkania kod pocztowy
Zawód wyuczony/wykonywany

* (numer PESEL, a w przypadku jego braku nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i data urodzenia)

 

  1. Dane identyfikacyjne miejsca pracy/pobierania nauki
Nazwa
Adres   kod pocztowy          

 

Stanowisko pracy/kierunek nauki/ kierunek studiów…………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Skierowanie od pracodawcy/placówki dydaktycznej * Tak Nie dd m-c rok
Informacja o czynnikach szkodliwych na stanowisku pracy/nauki: Tak Nie Data założenia karty            
Wyniki pomiarów czynników szkodliwych Tak Nie Data badania
Informacja o czynnikach uciążliwych na stanowisku pracy/nauki: Tak Nie                

 

Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące w miejscu pracy/odbywania praktycznej nauki zawodu, studiów lub studiów doktoranckich

  • ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  • zgodne z informacjami zawartymi w skierowaniu od jednostki kierującej na badania

 

Dotychczasowe zatrudnienie / dotychczasowa praktyczna nauka zawodu, studia lub studia doktoranckie

W tej tabeli należy ze szczególną dokładnością uwzględnić okresy pracy w narażeniach na czynniki szkodliwe, np. hałas, toksyczne czynniki chemiczne.

Ważna jest praca w narażeniu na te czynniki, a nie forma zatrudnienia – należy wliczyć również okresy pracy na umowę zlecenia oraz w ramach własnej działalności gospodarczej.

 

Nazwa i adres pracodawcy/ uczelni/szkoły Stanowisko pracy/nauki Okres zatrudnienia/nauki Czynniki szkodliwy /uciążliwy Okres zatrudnienia/nauki w narażeniu
 

 

 

       
 

 

 

       
 

 

 

       
 

 

 

       
 

 

 

       

 

 

Czy w przebiegu pracy zawodowej: NIE TAK
a) stwierdzono chorobę zawodową? jaką?

 

Nr z wykazu chorób zawodowych
b) lekarz wnioskował o zmianę stanowiska pracy ze względu na stan zdrowia? kiedy? Z jakiego powodu?
c)badany (a) uległ (a) wypadkowi w pracy? kiedy? Opis skutków zdrowotnych wypadku

 

 

d) przyznano świadczenie rentowe? kiedy? Z jakiego powodu?

 

choroby zawodowej (Z) wypadku w pracy (W) ogólnego stanu zdrowia (O)

e) orzeczono stopień niepełnosprawności? kiedy? Stopień, przyczyna (symbol niepełnosprawności)

 

 

Jeżeli pacjent posiada dokumentację z ww. należy dołączyć kopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności lub decyzję stwierdzającą chorobę zawodową

 

 

Badanie podmiotowe

Skargi badanego (ej) _________________________________________________________________

 

 

Tak Nie Pytania, które zadać/na co należy zwrócić uwagę?
UWAGI OGÓLNE DO SPOSOBU OPISYWANIA DANYCH Z WYWIADU Oprócz nazwy jednostki chorobowej należy zadać pytania i odnotować:

– od kiedy pacjent choruje,

– czy pozostaje pod opieką specjalisty z tej dziedziny,

– czy były hospitalizacje z tytułu tej choroby;

– przebieg choroby i stopień kontroli lekami;

– jakie ograniczenia w życiu codziennym, społecznym i zawodowym istnieją z tytułu tego schorzenia,

– czy pacjent regularnie korzysta z porad lekarza oraz przyjmuje systematycznie leki,

– czy stosowane leczenie wymaga od pracownika przerw w pracy.

Urazy głowy Należy odnotować rodzaj przebytych urazów, z uwzględnieniem utrat przytomności i ich następstw, sposób ich leczenia, z uwzględnieniem wpływu na życie społeczne i zawodowe pacjenta
Urazy układu ruchu Należy odnotować rodzaj przebytych urazów, sposób ich leczenia i następstwa, z uwzględnieniem wpływu na życie społeczne i zawodowe pacjenta. Dalsza ocena – jak w chorobach układu ruchu.
Omdlenia Częstotliwość, etiologia, okoliczności zasłabnięć
Padaczka Analizie poddaje się występowanie:

– napadów padaczkowych (ich częstotliwość i charakter), podatność na leczenie (z uwzględnieniem niekorzystnego, ubocznego działania leków p-padaczkowych); następstwa napadów padaczkowych, wynikające z ich rodzaju i częstotliwości,

powikłań padaczki: opóźnienia umysłowego, charakteropatii oraz zmian pourazowych w przebiegu choroby.

Należy odnotować, kiedy był ostatni napad padaczkowy oraz czy pacjent odczuwa objawy prodromalne.

 

Inne choroby układu nerwowego Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.

U pacjentów podejmujących pracę związaną z czynnościami stwarzającymi ryzyko chorób związanych z pracą należy zidentyfikować czynniki ryzyka tych chorób.

Dalsze postępowanie – ankieta nr 1

Choroby psychiczne Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.

U pacjentów podejmujących pracę w narażeniu na czynniki psychospołeczne należy przeprowadzić dodatkową analizę stanu zdrowia.

Dalsze postępowanie – ankieta nr 2

Cukrzyca Podczas badania profilaktycznego należy zadać pacjentowi pytanie czy choruje na cukrzycę. W przypadku, gdy badany pracownik neguje występowanie u niego cukrzycy, zalecane są działania w ramach profilaktyki pierwszo- i drugorzędowej.

Dalsze postępowanie – ankieta nr 3

Choroby narządu słuchu / głosu Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.

U pacjentów podejmujących pracę w narażeniu na hałas/wysiłek głosowy należy ocenić wczesne objawy wskazujące na problemy w tym zakresie.

Choroby narządu wzroku Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.

W przypadku występowania dolegliwości ze strony oczu – dalsze postępowanie – ankieta nr 4

Choroby układu krwiotwórczego Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.

U pacjentów z chorobami układu krwiotwórczego, podejmującymi pracę w narażeniu na czynniki chemiczne o działaniu mielotoksycznym należy ocenić ryzyko pogorszenia choroby podstawowej.

 

Choroby układu krążenia Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.

U wszystkich pacjentów należy zwrócić uwagę na czynniki ryzyka chorób układu krążenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na osoby wykonujących pracę obarczoną ryzykiem pogorszenia chorób układu krążenia lub zwiększających ryzyko ich wystąpienia.

Dalsze postępowanie – ankieta nr 5

Choroby układu oddechowego Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.

U pacjentów zatrudnianych w narażeniu na czynniki wywołujące lub nasilające objawy chorób układu oddechowego należy zidentyfikować czynniki ryzyka tych chorób.

Dalsze postępowanie – ankieta nr 6

Choroby układu pokarmowego Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z chorobą wrzodową żołądki lub dwunastnicy oraz z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit podejmujących pracę w narażeniu na czynniki psychospołeczne należy zwrócić uwagę na możliwość pogorszenia przebiegu choroby.

Choroby układu moczowo-płciowego Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.

Pacjentom z kamicą nerkową, podejmujących pracę w mikroklimacie gorącym należy uświadomić konieczność spożywania dużych ilości płynów.

Choroby układu ruchu Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.

U pacjentów zatrudnianych w narażeniu na czynniki wywołujące lub nasilające objawy chorób układu ruchu należy zidentyfikować czynniki ryzyka tych chorób.

Dalsze postępowanie – ankieta nr 7

Choroby skóry/uczulenia Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.

U pacjentów zatrudnianych w narażeniu na czynniki wywołujące lub nasilające zmiany skórne należy zidentyfikować czynniki ryzyka tych chorób.

Dalsze postępowanie – ankieta nr 8

Choroby zakaźne/

pasożytnicze

Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.

Istotny jest także wywiad w kierunku przebytych szczepień ochronnych oraz ewentualnych badań oceniających odpowiedź poszczepienną.

Wywiad ginekologiczno-położniczy

(miesiączka, ciąża, leki hormonalne)

Oprócz standardowych pytań o ciążę, miesiączkę czy stosowanie leków hormonalnych, należy wziąć pod uwagę wpływ ewentualnych warunków pracy na plany prokreacyjne pacjentki.

Należy zadać pytania o czynniki ryzyka chorób nowotworowych narządu rodnego/piersi i badania skriningowe – cytologia, ESG piersi/mammografia.

Zalecana ankieta z projektu „Paszport zdrowej kobiety”.

Wywiad rodziny Informacje dotyczące występowania chorób w najbliższej rodzinie (schorzenia kardiologiczne, cukrzyca, choroby nowotworowe, choroby alergiczne).
Inne problemy zdrowotne
Palenie tytoniu W przeszłości: określenie liczby paczkolat Obecnie: liczba papierosów/od jak dawna
Inne używki
Subiektywna ocena stanu zdrowia Bardzo dobre Dobre Raczej dobre Raczej słabe Słabe
 
Tak Nie Opis – uwagi
Czy badana(y) przebył(a) zabieg/i operacyjny/e? Jakie? Kiedy? przebyte zabiegi operacyjne
Czy jest pod opieką poradni specjalistycznej? Jakiej? opieka specjalistyczna powinna korelować z opisem powyżej
Czy badana(y) przyjmuje leki? Jakie? zestawienie przyjmowanych leków powinno korelować z chorobami opisanymi powyżej

Oświadczam, że zrozumiałem/am treść zadawanych pytań i odpowiedziałem/am na nie zgodnie z prawdą

 

.………………………………                                                                                                                                  ………………………………

Podpis i pieczątka osoby przeprowadzającej badanie podmiotowe                                                                                               Podpis badanego

Imię i nazwisko osoby badanej…………………………………………………..                                                                       BADANIE PRZEDMIOTOWE*

 

 

Wzrost Masa ciała Tętno RR
Wzrok Oko prawe Oko lewe Rozpoznawanie barw Zez

tak/nie

Orientacyjne pole widzenia

w razie dolegliwości ze strony oczu ankieta nr 4

Słuch

 

Szept       UP ……m,           UL ……m
Układ równowagi Romberg  (              ) Oczopląs:

obecny / nieobecny

     
Norma Patologia Nie badano Patologia (opis)
Skóra W przypadku występowanie chorób skóry/zmian na skórze – ankieta nr 7
Czaszka
Węzły chłonne
Nos
Jama ustno-gardłowa
Szyja
Klatka piersiowa
Płuca W przypadku chorób układu oddechowego lub zwiększonego ryzyka – ankieta nr 6
Układ sercowo-naczyniowy W przypadku chorób układu krążenia lub zwiększonego ryzyka – ankieta nr 5
Jama brzuszna
Układ moczowo- płciowy
Układ ruchu W przypadku chorób układu ruchu lub zwiększonego ryzyka – ankieta nr 7
Układ nerwowy W przypadku chorób obwodowego układu nerwowego lub zwiększonego ryzyka – ankieta nr 1
Stan psychiczny W przypadku zaburzeń zdrowia psychicznego – ankieta nr 2

 

Imię i nazwisko osoby badanej…………………………………………………..

 

Badania POMOCNICZE

Lp. Rodzaj badanie Data

skierowania

Data wykonania badania Wyniki badania istotne dla rodzaju czynnika narażenia
Należy odnotować najważniejsze odchylenia w badaniach laboratoryjnych.

 

Konsultacje specjalistyczne

 

Lp. Skierowanie do specjalisty: Data

skierowania

Data

konsultacji

Wynik konsultacji
Należy odnotować wnioski z konsultacji i najważniejsze odchylenia w badaniach specjalistycznych, np. brak widzenia przestrzennego czy odpowiedniej ostrości wzroku

 

 

Imię i nazwisko osoby badanej…………………………………………………..

Zakres badań poszerzony poza wskazówki metodyczne Nie □      Tak □

 

Lp. Rodzaj badania Uzasadnienie
Zlecane badania i konsultacje dodatkowe powinny służyć ocenie możliwości wykonywania pracy, a nie pełnej ocenie przebiegu choroby. Podczas skierowania pacjenta na konsultację powinien być jasno określony jej cel, np. określenie możliwości wykonywania ciężkiej pracy fizycznej, ryzyka nagłej utraty świadomości z przyczyn kardiogennych, potwierdzenia zaburzeń w stanie zdrowia wymagających podjęcia diagnostyki i leczenia. Powodem skierowania nie może być ocena zdolności do pracy przez lekarza konsultanta.

 

Zmiana częstotliwości wykonywania badań okresowych Nie □   Tak □

Zmiana częstotliwości badań okresowych pracownika powinna być uzasadniona pogarszającym wpływem środowiska pracy na stan zdrowia pacjenta lub zmianą możliwości wykonywania pracy, a nie samym faktem istnienia choroby.

 

Uzasadnienie zmiany częstotliwości wykonywania badań:

Wszelkie zmiany częstotliwości badań okresowych muszą być uzasadnione

Rozpoznanie

 

Zalecenia

Zalecenia pacjent otrzymuje w formie pisemnej.

Dane adresowe jednostki podstawowej opieki zdrowotnej…………………………………………………………

Informacje dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Imię i nazwisko osoby badanej…………………………………………………..

                                                                                    Wydano ORZECZENIE O:

braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na stanowisku ____________________________

braku przeciwwskazań zdrowotnych do o podjęcia lub kontynuowania nauki, studiów lub studiów doktoranckich

przeciwwskazaniach zdrowotnych do pracy na stanowisku _________________________________

przeciwwskazaniach zdrowotnych do podjęcia lub kontynuowania nauki, studiów lub studiów doktoranckich

utracie zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy

przeciwwskazaniach zdrowotnych do wykonywania dotychczasowej pracy przez pracownicę w ciąży lub karmiącą dziecko piersią uzasadniających:

□ a) przeniesienie pracownicy do innej pracy, a jeżeli jest to niemożliwe, zwolnienie ją na czas niezbędny z obowiązku świadczenia pracy

□ b) zmianę warunków pracy na dotychczas zajmowanym stanowisku pracy lub skrócenie czasu pracy lub przeniesienie pracownicy do innej pracy, a jeżeli to niemożliwe, zwolnienie jej na czas niezbędny z obowiązku świadczenia pracy

niezdolności badanego (ej) do wykonywania dotychczasowej pracy i konieczności przeniesienia na inne stanowisko ze względu na:

□ szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie

□ zagrożenie, jakie stwarza wykonywana praca dla zdrowia młodocianego

□ podejrzenie powstania choroby zawodowej

□ niezdolność do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na stwierdzoną chorobę zawodową lub skutki wypadku przy pracy

potrzebie stosowania okularów korygujących wzrok podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego

inne ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

UWAGI: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

dd m-c rok
Data wydania orzeczenia            
Data następnego badania            

 

 

                                                                                           Pieczątka i podpis lekarza

          

□ Badany(a)/podmiot kierujący * na badanie odwołuje się od treści orzeczenia lekarskiego do ……………………………………………………w dniu ……………

□ Dokumentację medyczną wydano osobie badanej/przesłano do jednostki odwoławczej* w dniu ………………………
* niepotrzebne skreślić

 

 

* w razie braku skierowania od pracodawcy i informacji o czynnikach szkodliwych i uciążliwych badanie profilaktyczne nie powinno być podejmowane

* Odpowiednie rubryki wypełnia się przez postawienie znaku „v”, przy czym stwierdzenie patologii powinno być uzupełnione jej opisem.