Choroby układu oddechowego

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest schorzeniem o dużym znaczeniu epidemiologicznym, medycznym oraz społecznym. Według GOLD 2017 przewlekłą obturacyjną chorobę płuc definiuje się jako „często występującą chorobę, której można zapobiegać i którą można skutecznie leczyć, charakteryzującą się utrzymującymi się objawami ze strony układu oddechowego i ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, spowodowanym przez nieprawidłowości w drogach oddechowych i/lub w tkance śródmiąższowej, wywołane przez istotne narażenie na szkodliwe cząstki lub gazy”. Choroba jest wynikiem interakcji pomiędzy czynnikami osobniczymi (czynniki genetyczne, nadreaktywność oskrzeli i wzrost płuc w dzieciństwie) i środowiskowymi (głównie palenie papierosów). Według definicji GOLD 2017 nie zmieniło się spirometryczne kryterium diagnostyczne: POChP rozpoznaje się, gdy FEV1/FVC wynosi <0,7 (po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela). W wytycznych GOLD 2017 zmodyfikowano zasady klasyfikacji chorych, wyłączając klasyfikację spirometryczną z oceny ryzyka zaostrzeń. Obecnie określa się u chorego stopień ciężkości obturacji (GOLD 1–4) i osobno ryzyko zaostrzeń i nasilenie objawów klinicznych (grupy A–D) [raport Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2017].

Objawy POChP

1. przewlekły kaszel, występujący okresowo lub codzienne;
2. przewlekłe odkrztuszanie plwociny – największe po przebudzeniu (tzw. „poranna toaleta drzewa oskrzelowego”);
3. duszność, początkowo wysiłkowa, nasilająca się z upływem czasu, następnie spoczynkowa.

Do oceny nasilenia objawów zaleca się korzystanie z testu CAT (COPD Assessment Test; www.catestonline.org) lub skali nasilenia duszności mMRC.

Test CAT zawiera 8 pytań, które dotyczą nasilenia kaszlu, wykrztuszania plwociny, uczucia ucisku w klatce piersiowej, występowania zadyszki, wykonywania prostych czynności życiowych, poczucia bezpieczeństwa, oceny jakości snu oraz energii do działania. Odpowiedzi oceniane są w skali 1–5 punktów. Wynik ≥10 [zakres 0–40] wskazuje na istotne nasilenie objawów.

Skala nasilenia duszności mMRC określa stopień duszności w skali punktowej od 0-4:

0 – duszność występuje jedynie podczas dużego wysiłku fizycznego;

1 – duszność występuje podczas szybkiego marszu po płaskim terenie lub wchodzenia na niewielkie wzniesienie;

2 – z powodu duszności chory chodzi wolniej niż rówieśnicy lub idąc we własnym tempie po płaskim terenie, musi się zatrzymywać dla nabrania tchu;

3 – po przejściu ~100 m lub po kilku minutach marszu po płaskim terenie chory musi się zatrzymać dla nabrania tchu;

4 – duszność uniemożliwia choremu opuszczanie domu lub występuje przy ubieraniu się lub rozbieraniu.

Do chorób współistniejących, które wpływają na pogorszenie rokowania w POCHP należą:

1. choroby sercowo-naczyniowe: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, choroby naczyń obwodowych, cukrzyca, zespół metaboliczny;
2. choroby płuc: rozstrzenie oskrzeli, zwiększone ryzyko raka płuc, obturacyjny bezdech senny;
3. współistniejący refluks żołądkowo-przełykowy zwiększa ryzyko zaostrzeń POCHP.

POCHP ZAWODOWE

Przewlekła obturacyjna choroba płuc może może być rozpoznana jako choroba zawodowa. W Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009r. w sprawie chorób zawodowych w punkcie 5 wykazu chorób zawodowych figuruje jako przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, które spowodowało trwałe upośledzenie sprawności wentylacyjnej płuc z obniżeniem natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV₁) poniżej 60% wartości należnej, wywołane narażeniem na pyły lub gazy drażniące, jeżeli w ostatnich 10 latach pracy zawodowej, co najmniej w 30% przypadków stwierdzono na stanowisku pracy przekroczenia najwyższych dopuszczalnych stężeń. Nadto okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym tym przypadku określono na 1 rok (Dz.U. z 2009, nr 105 poz. 869 ze zm.).

Ekspozycja w miejscu pracy na pyły i gazy drażniące stanowi istotny czynnik ryzyka zachorowania na POChP. Według szacunkowych danych 10 do 20% przypadków POCHP, a nawet 33% w populacji osób niepalących, ma związek z narażeniem zawodowym.

http://www.imp.lodz.pl/upload/oficyna/artykuly/pdf/full/MP_2_2012_M_Wiszniewska.pdf

Astma związana z pracą jest pojęciem obejmującym nie tylko zagadnienia dotyczące astmy wywołanej uczuleniem na alergeny zawodowe, ale także astmy zaostrzonej warunkami pracy, której objawy spowodowane są na przykład drażniącym działaniem czynników obecnych w środowisku pracy.

Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną układu oddechowego, w przebiegu której proces zapalny zwiększa reaktywność oskrzeli, co manifestuje się napadami świszczącego oddechu z uczuciem duszności i ściskania w klatce piersiowej oraz kaszlu, głównie w nocy i nad ranem. Objawy te związane są z występowaniem obturacji o różnym nasileniu, która ustępuje samoistnie lub pod wpływem odpowiedniego leczenia.

Szacuje się, że astma zawodowa występuje u ok. 9% populacji osób z astmą oskrzelową, podczas gdy częstość astmy piekarzy obejmuje od 0,334 do 2,46/ na 1000 przypadków rocznie. W Polsce pył mąki stanowi najczęstszą przyczynę astmy zawodowej (51,2% wszystkich przypadków). Natomiast częstość występowania astmy zaostrzającej się w pracy waha się w granicach od 14 do ponad 50% dorosłych aktywnych zawodowo i chorujących na astmę oskrzelową.

Typy zawodowej astmy oskrzelowej:

1. Immunologiczny – występuje po okresie utajenia i obejmuje:
   1. astmę wywoływaną przez czynniki o dużej i małej masie cząsteczkowej o udowodnionym tle immunologicznym (IgE-zależnym);
   2. astmę wywoływaną przez swoiste czynniki zawodowe bez zidentyfikowanego mechanizmu Ig-zależnego lub IgE-niezależnego;
2. Nieimmunologiczny – obejmuje astmę wywoływaną przez czynniki drażniące:
   1. w wysokich stężeniach np. zespół RADS;
   2. wywoływany wielokrotnym narażeniem na niespecyficzne czynniki drażniące występujące w stężeniach niższych.

Astma zawodowa czynniki wywołujące:

• białka,
• enzymy,
• białka moczu zwierząt,
• lateks,
• sole platyny,
• bezwodniki kwaśne,
• izocyjaniany

Astma zawodowa czynniki prowokujące:

• wysiłek,
• zimne powietrze,
• czynniki farmakologiczne np. histamina.

Nieżyt nosa związany z pracą został zdefiniowany przez ekspertów z Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) jako choroba zapalna błony śluzowej nosa charakteryzująca się stałym lub okresowym występowaniem objawów (przekrwienie błony śluzowej nosa, wyciek z nosa, kichanie, świąd), i/lub ograniczeniem drożności nosa o zmiennym nasileniu, i/lub zwiększoną ilością wydzieliny. W przebiegu nieżytu nosa związanego z pracą objawy występują wyłącznie w związku z narażeniem na specyficzne czynniki i warunki środowiska pracy oraz nie występują w odpowiedzi na czynniki obecne poza nim.

http://medpr.imp.lodz.pl/Niezyt-nosa-zwiazany-z-praca-czy-zawsze-jest-to-choroba-zawodowa-,62509,0,2.html

Jest to grupa śródmiąższowych chorób płuc o podłożu zapalnym będących wynikiem reakcji nadwrażliwości immunologicznej na powtarzalną inhalację różnych antygenów pochodzących m. in. z grzybów, bakterii czy związków chemicznych. Występowanie AZPP jest związane z pracą w rolnictwie i narażeniem na spleśniałe ziarna zbóż, pracą w kontakcie z sianem (płuco rolnika), częstym narażeniem jest kontakt z ptakami (gołębie – płuco hodowców gołębi), ze spróchniałym drewnem czy sytuacje, w których występuje ekspozycja na różne rodzaje grzybów pleśniowych.

Patomechanizm choroby obejmuje zarówno tworzenie kompleksów antygen – przeciwciało, aktywację dopełniacza jak i rozwój odpowiedzi komórkowej.

AZPP może mieć charakter ostry, podostry i przewlekły. Przebieg choroby zależy od częstości i wielkości ekspozycji, rodzaju alergenu, a także predyspozycji osobniczych. Postać ostra wywołana jest masywnym powtarzającym się narażeniem. Po około 2-9 godzinach od narażenia pojawiają się objawy grypopodobne oraz uczucie duszności i suchy kaszel. Postać podostra rozwija się w wyniku mniej intensywnej ekspozycji. Objawy są podobne jak w postaci ostrej, choć rozwijają się powoli, natomiast kaszel i duszność nasilają się. Postać przewlekła rozwija się w skutek przewlekłej mało intensywnej ekspozycji. Zwykle jej przebieg jest skąpo objawowy może wystąpić utrata łaknienia i spadek masy ciała. Postać ta może prowadzić do wystąpienia zmian zwłókniających w miąższu płuc, a konsekwencji do spadku wydolności oddechowej.

W badaniu przedmiotowym mogą pojawić się trzeszczenia u podstawy płuc. W obrazie radiologicznym płuc widoczne są zazwyczaj drobnoplamiste i siateczkowate cienie głównie w dolnych polach płucnych. Niekiedy cienie te mogą się zlewać dając obraz „mlecznej szyby”. Zmiany te są niespecyficzne a niekiedy nie występują lub są tak niewielkie, że mogą pozostać niezauważone. W około 20% przypadków obraz radiologiczny jest prawidłowy. W przewlekłej postaci zmiany mogą tworzyć obraz „plastra miodu”.

Pylice płuc są to choroby śródmiąższowe wywołane działaniem pyłów o właściwościach pobudzających włóknienie. Pylica jest definiowana (Międzynarodowa Organizacja Pracy) jako „nagromadzenie pyłu w płucach i reakcja tkanki płucnej na jego obecność”.

PYLICE KOLAGENOWE:

• wywołane działaniem pyłów o właściwościach zwłókniających (krzemionka, azbest);
• charakteryzują się rozwojem włókien kolagenowych w tkance płucnej prowadzącym do uszkodzenia struktury pęcherzyków płucnych i rozwoju zmian bliznowatych.

PYLICE NIEKOLAGENOWE:

• wywołane przez pyły niezwłókniające lub o słabym działaniu zwłókniającym;
• reakcja tkanki płucnej jest minimalna i polega na rozplemie nielicznych włókien retikulinowych, bez uszkodzenia struktury pęcherzyków płucnych;
• reakcja jest potencjalnie odwracalna.

Corocznie stwierdza się w Polsce nowe przypadki zachorowań na pylice płuc. Najczęściej stwierdzana jest pylica górników kopalń węgla, krzemica, azbestoza oraz pylica spawaczy.

Do rozpoznania pylicy płuc niezbędne jest pełnowymiarowe, poprawnie wykonane technicznie, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w wymiarze tylno-przednim. Zdjęcie powinno być kompetentnie odczytane i opisane zgodnie z klasyfikacją Międzynarodowego Biura Pracy.

Choroby alergiczne

Orzekanie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy w narażeniu na silne alergeny osób atopowych budzi często wiele kontrowersji. Przyjmuje się, że wartość predykcyjna dodatnich wyników punktowych testów skórnych w rozwoju alergii zawodowej mieści się w granicach 30–40%. Tak więc, pracownicy u których wykazano dodatnie wyniki PTS z alergenami zawodowymi powinni być poddawani częstszym badaniom profilaktycznym o odpowiednio rozszerzonym zakresie, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia choroby alergicznej o etiologii zawodowej. Osoby te należy poinformować o zwiększonym ryzyku rozwoju alergii układu oddechowego.

Wykluczenie a’priori osób z atopią z podejmowania pracy w narażeniu na alergeny, uniemożliwiłoby podjęcie zatrudnienia dla ok. 30-40% populacji. Wiadomo tymczasem, iż u większości osób atopowych nie dojdzie do rozwoju uczulenia ani objawów chorób alergicznych. Wykazano na przykład, że w przypadku pracowników laboratoriów eksponowanych na alergeny szczurów, odsunięcie 7 osób atopowych od pracy w narażeniu zapobiega 1 przypadkowi choroby alergicznej. Należy zaznaczyć, iż nie jest zalecane wybiórcze odsuwanie od pracy w narażeniu na substancje silnie alergizujące pracowników z grup ”wysokiego ryzyka” jako prewencji astmy zawodowej. Może to bowiem skutkować niepotrzebnym wykluczeniem pracowników, u których nigdy nie doszłoby do rozwoju astmy zawodowej. Zalecane jest natomiast, by osoby, u których doszło już do rozwoju zawodowej alergii układu oddechowego, nie kontynuowały pracy w narażeniu na czynnik alergizujący, odpowiedzialny za wystąpienie tych objawów. Alergiczny nieżyt nosa pochodzenia zawodowego, jest w Polsce powodem do odsunięcia pracownika od dalszej pracy w narażeniu. Fakt, iż nieżyt nosa wyprzedza zwykle pojawienie się astmy oskrzelowej z uczulenia na czynniki o dużej masie cząsteczkowej, stanowi uzasadnienie takiego postępowania. Z drugiej strony, przeprowadzone w Finlandii badanie prospektywne, wykazało, że jedynie u 11, 6% pacjentów z zawodowym nieżytem nosa rozwinęła się astma oskrzelowa w okresie 12 lat obserwacji. W niektórych krajach europejskich podejście do pacjentów z zawodowym nieżytem nosa jest bardziej liberalne, tzn. proponuje się zmianę wykonywanego zawodu tylko w niektórych przypadkach, np. osobom młodym, u których zawodowemu nieżytowi nosa towarzyszy nadreaktywność oskrzeli oraz w sytuacjach, w których nie jest możliwe uniknięcie narażenia zawodowego w przyszłości (np. piekarze, fryzjerki). Natomiast w pozostałych sytuacjach np. u starszych pracowników powinny być podejmowane inne działania profilaktyczne. Jednak w przypadku objawów ze strony dolnych dróg oddechowych, już pojawienie się zespołu Corrao wywołanego czynnikami zawodowymi, stanowi wskazanie do odsunięcia od narażenia na alergeny.

Dyskusyjna jest także sytuacja niedopuszczanie do pracy w narażeniu na czynniki alergizujące wszystkich osób z chorobami alergicznymi. Podjęcie takiej decyzji istotnie wpływa na życie badanego – blisko 50% pacjentów cierpi na niepokój i zaburzenia depresyjne po utracie pracy, a 42% – 78% chorych na astmę zawodową zauważa znaczny spadek dochodów w związku ze zmianą pracy. Takie decyzje zatem należy podejmować indywidualnie, biorąc pod uwagę przebieg choroby oraz stopień jej kontroli, umożliwiając tym samym chorym z dobrze kontrolowaną astmą kontynuowanie pracy.

Za długotrwale niezdolne do pracy w narażeniu na czynniki alergizujące uważane są osoby, u których stwierdza się:

• chorobę alergiczną górnych lub dolnych dróg oddechowych spowodowaną nadwrażliwością typu I na czynniki obecne w środowisku pracy,
• ciężkie choroby układu oddechowego przebiegające ze zniszczeniem struktury płuc i zmniejszeniem powierzchni oddechowej, np. rozedmę płuc.

Przy ocenie możliwości podjęcia pracy przez pacjenta z astmą pozazawodową (zaostrzającą się w pracy) należy wziąć pod uwagę czy jest to praca w narażeniu na pospolite alergeny środowiska występujące w miejscu pracy w dużym stężeniu, np. koszenie trawy, praca sprzątaczki, a także czy istnieje ryzyko uczulenia na alergeny zawodowe, bowiem osoby atopowe łatwo uczulają się na inne alergeny o dużej masie cząsteczkowej. Należy również rozważyć możliwość nasilania się dolegliwości ze strony układu oddechowego w wyniku ekspozycji na czynniki drażniące oraz możliwość wystąpienia nadwrażliwości krzyżowej, np. osoba uczulona na pyłki traw oraz narażenie na mąkę, owoce południowe i lateks, pleśnie i a-amylaza.

Czasowe ograniczenie zdolności do pracy w narażeniu na czynniki alergizujące stanowią stany przebiegające z przemijającą nadreaktywnością dróg oddechowych, np. po infekcjach. Zatem ekspozycja na alergeny w takiej sytuacji może spowodować wystąpienie lub nasilenie dolegliwości ze strony układu oddechowego.

W przypadku osób, u których występuje nieswoista nadreaktywność oskrzeli, przewlekły nieżyt nosa i/lub spojówek, gdy w przeszłości występowały choroby atopowe lub stwierdza się nadwrażliwość na alergeny zawodowe lub pospolite alergeny środowiska dające krzyżową nadwrażliwość na alergeny zawodowe, należy rozważyć podjęcie dodatkowych działań profilaktycznych i z uwzględnieniem pewnych ograniczeń wyrazić zgodę na podjęcie lub kontynuowanie pracy. U tych osób należy brać po uwagę możliwość podjęcia/kontynuowania pracy pod warunkiem odpowiedniej organizacji pracy, np. przesunięcia pracownika na stanowisko o mniejszym narażeniu na czynniki alergizujące i drażniące, stosowania ochron osobistych, udziału w programie profilaktycznym, częstszych badaniach okresowych.

Dla pracowników o zwiększonym ryzyku alergii związanej z pracą, w przypadku narażenia na czynniki alergizujące, kalendarz badań okresowych powinien być układany indywidualnie, szczególnie w sytuacji, gdy:

• wywiad uzyskany od pacjenta sugeruje istnienie predyspozycji do rozwoju alergii, np. nadreaktywność oskrzeli, atopowe zapalenie skóry w dzieciństwie itp.;
• występują inne choroby układu oddechowego;
• wyniki badań dodatkowych wskazują na atopię, np. dodatnie wyniki PTS z pospolitymi alergenami środowiska, podwyższony poziom całkowitej IgE w surowicy;
• pracownik narażony jest na bardzo wysokie stężenia czynnika alergizującego lub czynnika o znacznym potencjale alergizującym.

W związku z faktem, iż większość przypadków astmy zawodowej rozwija się w ciągu pierwszych 2–3 lat narażenia, częstość badań okresowych powinna być największa u osób z najkrótszym stażem pracy: nie rzadziej niż co rok w pierwszych 3 latach, a u osób z grup ryzyka nawet co 3–6 miesięcy.

Jednocześnie w każdym przypadku wystąpienia objawów wskazujących na chorobę alergiczną, tj. wodnistych katarów, suchego kaszlu, duszności, słyszalnych świstów, zmian skórnych, powinno się przeprowadzać wcześniejsze badania okresowe. Jednak należy pamiętać o tym, iż w obecnie obowiązujących przepisów jest to możliwe jedynie wtedy, gdy pracownik wyrazi takie życzenie lub jeśli przebywał na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 dni.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

1. Zawodowe podłoże przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) należy podejrzewać u pacjentów, u których objawy ze strony układu oddechowego wystąpiły w wieku dorosłym, wiele lat po rozpoczęciu pracy zawodowej w narażeniu na pyły i gazy drażniące.
2. W każdym przypadku podejrzenia POChP konieczne jest wykonanie badań czynnościowych układu oddechowego celem ustalenia obecności, jak również stopnia obturacji oskrzeli.
3. W pierwszej kolejności należy wykonać badanie spirometryczne spoczynkowe, a następnie test odwracalności skurczu oskrzeli (tzw. próbę rozkurczową). Kryterium rozpoznania choroby według zaleceń Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc stanowi iloraz natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej przez natężoną pojemność życiową płuc poniżej dolnej granicy normy, oceniany po 20–30 minutach od inhalacji krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela (z reguły 400 μg salbutamolu).
4. Dla celów rozpoznania różnicowego konieczne jest również wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej.
5. U osób spełniających kryteria rozpoznania POChP należy przeprowadzić szczegółową indywidualną ocenę narażenia zawodowego. Przeprowadzenie oceny narażenia zawodowego ma na celu potwierdzenie lub wykluczenie występowania w środowisku pracy czynników szkodliwych i/lub uciążliwych dla zdrowia, mogących być czynnikiem etiologicznym choroby. W przypadku POChP w ocenie tej należy uwzględnić czas trwania narażenia zawodowego, jego rodzaj oraz dostępne dane o pomiarach stężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w miejscu pracy.

opracowały: dr hab. med. Marta Wiszniewska, prof. dr hab. med. Jolanta Walusiak-Skorupa