Choroby obwodowego układu nerwowego

Wprowadzenie

Zespół cieśni nadgarstka to najczęstsza neuropatia uciskowa kończyn górnych, która powstaje wskutek uszkodzenia nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka, powodująca ból, drętwienie, mrowienie oraz niesprawność ręki. Powyższy zespół bólowy kończyny górnej dotyczy 3-krotnie częściej kobiet niż mężczyzn, ze szczytem zachorowaniu w 5 i 6 dekadzie życia.

Kanał nadgarstka jest wąską, sztywną przestrzenią u podstawy dłoni, ograniczoną przez kości nadgarstka i troczek zginaczy, w której przebiega nerw pośrodkowy,  9 ścięgien mięśni zginaczy palców. Istotą schorzenia jest zaburzenie prawidłowych stosunków między objętością struktur przebiegających przez kanał, a jego pojemnością.

Przyczyny zespołu cieśni nadgarstka.

Zespół cieśni nadgarstka ma wieloczynnikowe podłoże. Powstać może w wyniku:

• zmian anatomicznych w kanale nadgarstka (np. złamanie dalszej nasady kości promieniowej, guzy kanału nadgarstka),
• zmian zapalnych (np. zapalenie pochewek ścięgnistych zginaczy),
• zaburzeń hormonalnych (np. w przebiegu cukrzycy, chorób tarczycy),
• chorób autoimmunologicznych (np. toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów)
• innych schorzeń ( np. dna moczanowa, u przewlekle dializowanych)

Zmieniona gospodarka hormonalna oraz dystrybucja płynów ustrojowych w czasie ciąży (szczególnie w III trymestrze) lub menopauzy, otyłość stanowią również ryzyko rozwoju powyższego schorzenia.

Zespół cieśni nadgarstka jest uznawany za najczęstszą chorobę przeciążeniową układu mięśniowo – szkieletowego, powstającą wskutek pracy związanej z monotypowością ruchów, koniecznością użycia siły, wymuszoną pozycją obciążającą stawy nadgarstkowe i narażeniem na drgania mechaniczne. Czynności wymagające wykonywania monotypowych (szybkich, wielokrotnie, powtarzanych w długich okresach czasowych) ruchów:

• zginania i prostowania nadgarstka,
• zginania łokciowego, promieniowego nadgarstka,
• nawracania i odwracania ręki,
• chwytania palcami (chwyt pensetowy)
• wymagających użycia dużej siły chwytu/ nacisku dłoni na narzędzia pracy

niosą ze sobą ryzyko uszkodzenia nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka, które wzrasta szczególnie, gdy oprócz monotypowości i rytmiczności ruchów, dochodzi długotrwałość narażenia, konieczność obsługi urządzeń emitujących drgania mechaniczne oraz narażenie na niskie temperatury w miejscu pracy.

Objawy zespołu cieśni nadgarstka

Pierwszymi objawami zespołu cieśni nadgarstka są: uporczywe drętwienie, mrowienie, zwykle pierwszych trzech palców, ból nadgarstka promieniujący do przedramienia, ramienia, rzadziej do barku. Drętwienie, mrowienie, bóle ręki początkowo wyzwalane są przeciążeniem pracą manualną, długotrwałą pozycją przymusową (np. trzymanie narzędzi pracy) i ustępują po zaprzestaniu wysiłku. Z czasem, dolegliwości powyższe budzą chorych ze snu nocnego, ze znamiennym uczuciem rozlanego obrzęku i sztywności palców. Potrząsanie, tzw. „strzepywanie” ręki przynosi tymczasową ulgę. Wraz z postępem choroby, przykre doznania czuciowe i ból narastają, występują nie tylko w nocy, ale także w ciągu dnia. Równocześnie może dołączyć się osłabienie czucia, szczególnie na palcach I – III i ½ palca IV. Następnie pojawiają się problemy z chwytaniem i utrzymaniem przedmiotów w ręce oraz z wykonywaniem ruchów precyzyjnych. Chorzy skarżą się na trudności w wykonywaniu prostych czynności np.: zakręcanie i odkręcanie słoików, obieranie ziemniaków, zapinanie guzików, trudności w utrzymaniu długopisu.

                                                                      opracowała: dr n. med. Magdalena Lewańska

Zespół rowka nerwu łokciowego jest to neuropatia nerwu łokciowego powstająca najczęściej wskutek bezpośredniego ucisku nerwu w obrębie jego rowka/bruzdy, na nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej. Pod względem częstości, jest drugą po zespole cieśni nadgarstka mononeuropatią z ucisku, przeważnie dotyczy ręki dominującej. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety, głównie w 5 i 6 dekadzie życia,

Nerw łokciowy zaopatruje we włókna czuciowe skórę małego palca i połowę palca obrączkowego oraz 1/3 powierzchni dłoniowej i grzbietowej ręki po stronie łokciowej. Prawidłowe przewodzenie we włóknach ruchowych nerwu łokciowego determinuje funkcje zaledwie dwóch mięśni grupy przedniej przedramienia i większości małych mięśni ręki (z wyjątkiem niektórych mięśni kłębu kciuka i pierwszych dwóch mięśni glistowatych). Mięśnie te są odpowiedzialne za ruchy zginania łokciowego nadgarstka, chwytania, odwodzenia, przywodzenia palców oraz zginania palców obrączkowego i małego.

Przyczyny powstania zespołu rowka nerwu łokciowego

Uszkodzenie nerwu łokciowego w rowku mogą spowodować:

• nieprawidłowe masy tkankowe (przerosła tkanka łączna, guzy),
• urazy bezpośrednie stawu łokciowego,
• zmiany kostne, zmiany zwyrodnieniowe stawu łokciowego,
• wrodzone anomalie stawu łokciowego lub końca dalszego kości ramiennej,
• ucisk wynikający z opierania łokcia o twarde podłoże, np. w związku z wykonywaną pracą

Do zawodów szczególnego ryzyka rozwoju zespołu rowka nerwu łokciowego zalicza szlifierzy szkła kryształowego, zdobników szkła kryształowego i wszystkie te zawody, w których praca wymaga stałego, w długich okresach czasowych, utrzymywania zgiętych łokci, z równoczesnym opieraniem o twarde podłoże.

Udokumentowany wpływ na powstanie neuropatii nerwu łokciowego mają choroby takie jak: cukrzyca, choroby reumatyczne.

Objawy zespołu rowka nerwu łokciowego

Pierwszymi objawami, w większości przypadków jest nawracające uczucie drętwienia, mrowienia, palenia palców obrączkowego i małego, zwłaszcza po dłuższym utrzymywaniu kończyny zgiętej w stawie łokciowym lub opartej na łokciu. Następnie, dołącza niedoczulica w obszarze zaopatrywanym przez nerw łokciowy. Dolegliwości bólowe najczęściej zlokalizowane są w okolicy łokcia, bywa, że pacjenci dokładnie pokazują okolicę nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, jako źródło bólu. Z czasem dochodzi do osłabienia drobnych mięśni ręki, upośledzenia ruchów chwytnych, precyzyjnych, rozstawiania i przywodzenia palców. Typowy, pełnoobjawowy obraz zaawansowanego uszkodzenia nerwu łokciowego to tzw. „ręka szponiasta”.

opracowała: dr n. med. Magdalena Lewańska

Zespół kanału de Guyon jest to schorzenie powstające wskutek uszkodzenia nerwu łokciowego w kanale łokciowym nadgarstka – kanale de Guyon.

Kanał de Guyon utworzony jest przez kość grochowatą, haczyk kości haczykowatej, przykryty mięśniem dłoniowym krótkim i więzadłem poprzecznym nadgarstka.

W kanale de Guyon przebiega tętnica łokciowa i nerw łokciowy, który ulega podziałowi na końcowe gałęzie: głęboką i powierzchowną. Gałęzie te odpowiadają za czucie na powierzchni dłoniowej palca małego i połowy palca obrączkowego oraz za funkcje większości małych mięśni ręki z wyjątkiem niektórych mięśni kłębu kciuka i pierwszych dwóch mięśni glistowatych.

Uszkodzenie nerwu łokciowego w kanale de Guyon występuje rzadziej, niż na wysokości łokcia.

Przyczyny zespołu kanału de Guyon

• urazy nadgarstka (np. złamanie typu Collesa)
• anomalie naczyniowe w kanale
• guzy (np. ganglion, nerwiak)
• zmiany zwyrodnieniowe stawów nadgarstka
• zapalenie stawów (np. reumatoidalne zapalenie stawów).
• przewlekły ucisku powierzchni dłoniowej ręki z zewnątrz na kierownicę roweru, wyczynowe podnoszenie ciężarów, ucisk przez rączki lasek, kul inwalidzkich.

Kolejną, potencjalną przyczyną zespołu kanału de Guyon jest ekspozycja zawodowa związana z przewlekłym przeciążeniem nadgarstka ruchami: silnego chwytania, ściskania narzędzi pracy, monotypowymi ruchami skrętnymi nadgarstka, ruchami ekstremalnego prostowania i zginania nadgarstka oraz ucisk przez wibrujące narzędzia pracy.

Do uszkodzenia nerwu łokciowego może dochodzić w chorobach ogólnoustrojowych np. cukrzycy, chorobach reumatycznych

Objawy zespołu kanału de Guyon

Pierwszymi objawami jest zwykle uczucie mrowienia, kłucia w palcu obrączkowym i małym, występujące w nocy, a zwłaszcza rano po przebudzeniu; następnie dołącza palący ból nadgarstka, ręki, któremu może towarzyszyć osłabienie czucia na palcu obrączkowym i małym.

W zależności od lokalizacji ucisku gałęzi nerwu łokciowego, objawy mogą być czuciowo-ruchowe (z zaburzeniami/ubytkiem czucia w obszarze zaopatrywanym przez nerw łokciowy, deficytem ruchowym mięśni kłębika, mięśni międzykostnych, glistowatych), wyłącznie ruchowe (z zaoszczędzeniem funkcji mięśnia odwodziciela palca małego) lub wyłącznie czuciowe.

W zespole kanału de Guyon zachowane jest czucie w rejonie unerwienia przez gałąź grzbietową nerwu łokciowego.

Deficyty ruchowe mogą dotyczyć zaburzenia funkcji chwytnych ręki, ruchów precyzyjnych oraz odwodzenia i przywodzenia palców.

opracowała: dr n. med. Magdalena Lewańska

Wprowadzenie

Neuropatia nerwu strzałkowego wspólnego, to najczęstszy zespół cieśni w kończynie dolnej . Nerw strzałkowy jest jedną z dwóch końcowych gałęzi nerwu kulszowego, z którego wyodrębnia się zwykle w dole podkolanowym. Następnie, nerw ten podąża bocznie i owija się wokół główki kości strzałkowej, wnika do kanału nerwu strzałkowego na wysokości szyjki kości strzałkowej, gdzie ulega podziałowi na nerw strzałkowy powierzchowny i  głęboki. Dodatkowo, nerw strzałkowy wspólny oddaje gałęzie do stawu kolanowego i gałąź skórną – nerw skórny boczny łydki (odpowiadający za czucie na bocznej powierzchni podudzia). Nerw strzałkowy głęboki odpowiada przede wszystkim za funkcję mięśni prostujących stopę i palce, a włókna czuciowe tego nerwu zaopatrują skórę niewielkiego obszaru między paluchem, a drugim palcem. Nerw strzałkowy powierzchowny odpowiedzialny jest za funkcję mięśni nawracających stopę, a także przewodzenie bodźców czuciowych z obszaru skóry na 1/4 dolnej, przedniej powierzchni goleni, grzbietu stopy oraz palców (z wyjątkiem powierzchni wewnętrznej palucha i palca II oraz bocznej powierzchni palca V). Nerw strzałkowy wspólny i jego gałęzie najczęściej ulegają uszkodzeniu na poziomie główki i/lub szyjki kości strzałkowej.

Przyczyny neuropatii nerwu strzałkowego wspólnego

• uraz drążący
• złamanie kości strzałkowej
• guzy (np. ganglion)
• zmiany kostne ( np. nieprawidłowe zrosty)
• uszkodzenie w przebiegu zabiegów operacyjnych na stawie kolanowym
• długotrwały ucisk nerwu w okolicy głowy i szyjki kości strzałkowej:
  • nieprawidłowe ułożenie na stole operacyjnym lub nieprawidłowe ułożenie osoby nieprzytomnej 
  • wadliwie założony/a opatrunek gipsowy lub szyna stabilizująca, zbyt ciasny opatrunek
  • ucisk podczas długotrwałego przebywania  w pozycji kucznej i/lub klęczącej
  • nawykowe zakładanie nogi na nogę

Zawody zwiększonego ryzyka neuropatii nerwu strzałkowego to te, w których praca wykonywana jest w pozycji kucznej i klęczącej (np.: brukarz, parkieciarz, posadzkarz, dekarz, górnik, pracownik rolny, pracownik ogrodnictwa).

Do innych czynników mogących prowadzić do uszkodzenia nerwu strzałkowego wspólnego zalicza się np. cukrzycę.

Objawy neuropatii nerwu strzałkowego wspólnego

Objawy porażenia nerwu strzałkowego wspólnego na tle ucisku występują nagle,  pod postacią bólu w okolicy szyjki kości strzałkowej, łydki z promieniowaniem na przednio-boczną powierzchnię podudzia i grzbiet stopy. Występuje niedowład mięśni prostowników stopy i palców. Chory nie może wykonać ruchu stopy i palców do góry – stopa opada wiotko, chód jest koguci (chory unosi znacznie wyżej stopę niż po stronie zdrowej, aby nie zawadzać nią o podłoże). Upośledzone jest także nawracanie stopy, czyli ruch stopy na zewnątrz . Podczas chodu, chory stawia stopę najpierw krawędzią boczną i zgłasza rozległe zaburzenia czucia głównie na przednio-bocznej powierzchni podudzia, grzbiecie stopy i palców. Długotrwałe zaburzenie funkcji nerwu strzałkowego wspólnego prowadzi do zaniku mięśni przednio-bocznej grupy goleni i grzbietu stopy.

                                                                                              opracowała: dr n. med. Magdalena Lewańska