KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (nr kolejny badania nr kolejny badania tego pacjenta w jednostce)
[one_third]dododododo[/one_third][one_third]alalalalala[/one_third][one_third_last]djdjdjdjdjdjdjd[/one_third_last]| dd | [one_fourth]CONTENT[/one_fourth][three_fourth_last]CONTENT[/three_fourth_last] | Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) | ||
| dd | ||||
| dd | ddd |
| Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne | Rodzaj badania profilaktycznego | Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) | W |
| Pozostała działalność profilaktyczna | monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo (D), inne (I) | ||
| Objęty opieką jako | pracownik (P); praca nakładcza (N); pobierający naukę (U); na własny wniosek (W) |
| Rodzaj badania profilaktycznego | Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) | W | |
|
Pieczęć podmiotu |
Pozostała działalność profilaktyczna | monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo (D), inne (I) | |
| przeprowadzającego badanie profilaktyczne | Objęty opieką jako | pracownik (P); praca nakładcza (N); pobierający naukę (U); na własny wniosek (W) |
- Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami
| Imię i nazwisko | ||||||||||
| Identyfikator* | płeć M / K | |||||||||
| Adres zamieszkania | kod pocztowy | — | ||||||||
| Zawód wyuczony/wykonywany | ||||||||||
* (numer PESEL, a w przypadku jego braku nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i data urodzenia)
- Dane identyfikacyjne miejsca pracy/pobierania nauki
| Nazwa | ||||||||
| Adres | kod pocztowy | — | ||||||
Stanowisko pracy/kierunek nauki/ kierunek studiów…………………………………………………………………………………………………………………………………..
| Skierowanie od pracodawcy/placówki dydaktycznej * | Tak | Nie | dd | m-c | rok | ||||||||
| Informacja o czynnikach szkodliwych na stanowisku pracy/nauki: | Tak | Nie | Data założenia karty | – | – | ||||||||
| Wyniki pomiarów czynników szkodliwych | Tak | Nie | Data badania | – | – | ||||||||
| Informacja o czynnikach uciążliwych na stanowisku pracy/nauki: | Tak | Nie | |||||||||||
Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące w miejscu pracy/odbywania praktycznej nauki zawodu, studiów lub studiów doktoranckich
- ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- zgodne z informacjami zawartymi w skierowaniu od jednostki kierującej na badania
Dotychczasowe zatrudnienie / dotychczasowa praktyczna nauka zawodu, studia lub studia doktoranckie
W tej tabeli należy ze szczególną dokładnością uwzględnić okresy pracy w narażeniach na czynniki szkodliwe, np. hałas, toksyczne czynniki chemiczne.
Ważna jest praca w narażeniu na te czynniki, a nie forma zatrudnienia – należy wliczyć również okresy pracy na umowę zlecenia oraz w ramach własnej działalności gospodarczej.
| Nazwa i adres pracodawcy/ uczelni/szkoły | Stanowisko pracy/nauki | Okres zatrudnienia/nauki | Czynniki szkodliwy /uciążliwy | Okres zatrudnienia/nauki w narażeniu |
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
| Czy w przebiegu pracy zawodowej: | NIE | TAK | |||||
| a) stwierdzono chorobę zawodową? | jaką?
|
Nr z wykazu chorób zawodowych | |||||
| b) lekarz wnioskował o zmianę stanowiska pracy ze względu na stan zdrowia? | kiedy? | Z jakiego powodu? | |||||
| c)badany (a) uległ (a) wypadkowi w pracy? | kiedy? | Opis skutków zdrowotnych wypadku
|
|||||
| d) przyznano świadczenie rentowe? | kiedy? | Z jakiego powodu?
choroby zawodowej (Z) wypadku w pracy (W) ogólnego stanu zdrowia (O) |
|||||
| e) orzeczono stopień niepełnosprawności? | kiedy? | Stopień, przyczyna (symbol niepełnosprawności)
|
|||||
Jeżeli pacjent posiada dokumentację z ww. należy dołączyć kopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności lub decyzję stwierdzającą chorobę zawodową
Badanie podmiotowe
Skargi badanego (ej) _________________________________________________________________
| Tak | Nie | Pytania, które zadać/na co należy zwrócić uwagę? | |||||||||||||||
| UWAGI OGÓLNE DO SPOSOBU OPISYWANIA DANYCH Z WYWIADU | Oprócz nazwy jednostki chorobowej należy zadać pytania i odnotować:
– od kiedy pacjent choruje, – czy pozostaje pod opieką specjalisty z tej dziedziny, – czy były hospitalizacje z tytułu tej choroby; – przebieg choroby i stopień kontroli lekami; – jakie ograniczenia w życiu codziennym, społecznym i zawodowym istnieją z tytułu tego schorzenia, – czy pacjent regularnie korzysta z porad lekarza oraz przyjmuje systematycznie leki, – czy stosowane leczenie wymaga od pracownika przerw w pracy. |
||||||||||||||||
| Urazy głowy | Należy odnotować rodzaj przebytych urazów, z uwzględnieniem utrat przytomności i ich następstw, sposób ich leczenia, z uwzględnieniem wpływu na życie społeczne i zawodowe pacjenta | ||||||||||||||||
| Urazy układu ruchu | Należy odnotować rodzaj przebytych urazów, sposób ich leczenia i następstwa, z uwzględnieniem wpływu na życie społeczne i zawodowe pacjenta. Dalsza ocena – jak w chorobach układu ruchu. | ||||||||||||||||
| Omdlenia | Częstotliwość, etiologia, okoliczności zasłabnięć | ||||||||||||||||
| Padaczka | Analizie poddaje się występowanie:
– napadów padaczkowych (ich częstotliwość i charakter), podatność na leczenie (z uwzględnieniem niekorzystnego, ubocznego działania leków p-padaczkowych); następstwa napadów padaczkowych, wynikające z ich rodzaju i częstotliwości, powikłań padaczki: opóźnienia umysłowego, charakteropatii oraz zmian pourazowych w przebiegu choroby. Należy odnotować, kiedy był ostatni napad padaczkowy oraz czy pacjent odczuwa objawy prodromalne.
|
||||||||||||||||
| Inne choroby układu nerwowego | Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.
U pacjentów podejmujących pracę związaną z czynnościami stwarzającymi ryzyko chorób związanych z pracą należy zidentyfikować czynniki ryzyka tych chorób. Dalsze postępowanie – ankieta nr 1 |
||||||||||||||||
| Choroby psychiczne | Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.
U pacjentów podejmujących pracę w narażeniu na czynniki psychospołeczne należy przeprowadzić dodatkową analizę stanu zdrowia. Dalsze postępowanie – ankieta nr 2 |
||||||||||||||||
| Cukrzyca | Podczas badania profilaktycznego należy zadać pacjentowi pytanie czy choruje na cukrzycę. W przypadku, gdy badany pracownik neguje występowanie u niego cukrzycy, zalecane są działania w ramach profilaktyki pierwszo- i drugorzędowej.
Dalsze postępowanie – ankieta nr 3 |
||||||||||||||||
| Choroby narządu słuchu / głosu | Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.
U pacjentów podejmujących pracę w narażeniu na hałas/wysiłek głosowy należy ocenić wczesne objawy wskazujące na problemy w tym zakresie. |
||||||||||||||||
| Choroby narządu wzroku | Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.
W przypadku występowania dolegliwości ze strony oczu – dalsze postępowanie – ankieta nr 4 |
||||||||||||||||
| Choroby układu krwiotwórczego | Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.
U pacjentów z chorobami układu krwiotwórczego, podejmującymi pracę w narażeniu na czynniki chemiczne o działaniu mielotoksycznym należy ocenić ryzyko pogorszenia choroby podstawowej.
|
||||||||||||||||
| Choroby układu krążenia | Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.
U wszystkich pacjentów należy zwrócić uwagę na czynniki ryzyka chorób układu krążenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na osoby wykonujących pracę obarczoną ryzykiem pogorszenia chorób układu krążenia lub zwiększających ryzyko ich wystąpienia. Dalsze postępowanie – ankieta nr 5 |
||||||||||||||||
| Choroby układu oddechowego | Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.
U pacjentów zatrudnianych w narażeniu na czynniki wywołujące lub nasilające objawy chorób układu oddechowego należy zidentyfikować czynniki ryzyka tych chorób. Dalsze postępowanie – ankieta nr 6 |
||||||||||||||||
| Choroby układu pokarmowego | Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.
Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z chorobą wrzodową żołądki lub dwunastnicy oraz z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit podejmujących pracę w narażeniu na czynniki psychospołeczne należy zwrócić uwagę na możliwość pogorszenia przebiegu choroby. |
||||||||||||||||
| Choroby układu moczowo-płciowego | Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.
Pacjentom z kamicą nerkową, podejmujących pracę w mikroklimacie gorącym należy uświadomić konieczność spożywania dużych ilości płynów. |
||||||||||||||||
| Choroby układu ruchu | Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.
U pacjentów zatrudnianych w narażeniu na czynniki wywołujące lub nasilające objawy chorób układu ruchu należy zidentyfikować czynniki ryzyka tych chorób. Dalsze postępowanie – ankieta nr 7 |
||||||||||||||||
| Choroby skóry/uczulenia | Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.
U pacjentów zatrudnianych w narażeniu na czynniki wywołujące lub nasilające zmiany skórne należy zidentyfikować czynniki ryzyka tych chorób. Dalsze postępowanie – ankieta nr 8 |
||||||||||||||||
| Choroby zakaźne/
pasożytnicze |
Opis chorób przewlekłych zgodnie z zasadami ogólnymi podanymi powyżej.
Istotny jest także wywiad w kierunku przebytych szczepień ochronnych oraz ewentualnych badań oceniających odpowiedź poszczepienną. |
||||||||||||||||
| Wywiad ginekologiczno-położniczy
(miesiączka, ciąża, leki hormonalne) |
Oprócz standardowych pytań o ciążę, miesiączkę czy stosowanie leków hormonalnych, należy wziąć pod uwagę wpływ ewentualnych warunków pracy na plany prokreacyjne pacjentki.
Należy zadać pytania o czynniki ryzyka chorób nowotworowych narządu rodnego/piersi i badania skriningowe – cytologia, ESG piersi/mammografia. Zalecana ankieta z projektu „Paszport zdrowej kobiety”. |
||||||||||||||||
| Wywiad rodziny | Informacje dotyczące występowania chorób w najbliższej rodzinie (schorzenia kardiologiczne, cukrzyca, choroby nowotworowe, choroby alergiczne). | ||||||||||||||||
| Inne problemy zdrowotne | |||||||||||||||||
| Palenie tytoniu | W przeszłości: określenie liczby paczkolat | Obecnie: liczba papierosów/od jak dawna | |||||||||||||||
| Inne używki | |||||||||||||||||
| Subiektywna ocena stanu zdrowia | Bardzo dobre | Dobre | Raczej dobre | Raczej słabe | Słabe | ||||||||||||
| Tak | Nie | Opis – uwagi | |||||||||||||||
| Czy badana(y) przebył(a) zabieg/i operacyjny/e? Jakie? Kiedy? | przebyte zabiegi operacyjne | ||||||||||||||||
| Czy jest pod opieką poradni specjalistycznej? Jakiej? | opieka specjalistyczna powinna korelować z opisem powyżej | ||||||||||||||||
| Czy badana(y) przyjmuje leki? Jakie? | zestawienie przyjmowanych leków powinno korelować z chorobami opisanymi powyżej | ||||||||||||||||
Oświadczam, że zrozumiałem/am treść zadawanych pytań i odpowiedziałem/am na nie zgodnie z prawdą
.……………………………… ………………………………
Podpis i pieczątka osoby przeprowadzającej badanie podmiotowe Podpis badanego
Imię i nazwisko osoby badanej………………………………………………….. BADANIE PRZEDMIOTOWE*
| Wzrost | Masa ciała | Tętno | RR | ||||||||
| Wzrok | Oko prawe | Oko lewe | Rozpoznawanie barw | Zez
tak/nie |
Orientacyjne pole widzenia
w razie dolegliwości ze strony oczu ankieta nr 4 |
||||||
| Słuch
|
Szept UP ……m, UL ……m | ||||||||||
| Układ równowagi | Romberg ( ) | Oczopląs:
obecny / nieobecny |
|||||||||
| Norma | Patologia | Nie badano | Patologia (opis) | ||||||||
| Skóra | W przypadku występowanie chorób skóry/zmian na skórze – ankieta nr 7 | ||||||||||
| Czaszka | |||||||||||
| Węzły chłonne | |||||||||||
| Nos | |||||||||||
| Jama ustno-gardłowa | |||||||||||
| Szyja | |||||||||||
| Klatka piersiowa | |||||||||||
| Płuca | W przypadku chorób układu oddechowego lub zwiększonego ryzyka – ankieta nr 6 | ||||||||||
| Układ sercowo-naczyniowy | W przypadku chorób układu krążenia lub zwiększonego ryzyka – ankieta nr 5 | ||||||||||
| Jama brzuszna | |||||||||||
| Układ moczowo- płciowy | |||||||||||
| Układ ruchu | W przypadku chorób układu ruchu lub zwiększonego ryzyka – ankieta nr 7 | ||||||||||
| Układ nerwowy | W przypadku chorób obwodowego układu nerwowego lub zwiększonego ryzyka – ankieta nr 1 | ||||||||||
| Stan psychiczny | W przypadku zaburzeń zdrowia psychicznego – ankieta nr 2 | ||||||||||
Imię i nazwisko osoby badanej…………………………………………………..
Badania POMOCNICZE
| Lp. | Rodzaj badanie | Data
skierowania |
Data wykonania badania | Wyniki badania istotne dla rodzaju czynnika narażenia |
| Należy odnotować najważniejsze odchylenia w badaniach laboratoryjnych. | ||||
Konsultacje specjalistyczne
| Lp. | Skierowanie do specjalisty: | Data
skierowania |
Data
konsultacji |
Wynik konsultacji |
| Należy odnotować wnioski z konsultacji i najważniejsze odchylenia w badaniach specjalistycznych, np. brak widzenia przestrzennego czy odpowiedniej ostrości wzroku |
Imię i nazwisko osoby badanej…………………………………………………..
Zakres badań poszerzony poza wskazówki metodyczne Nie □ Tak □
| Lp. | Rodzaj badania | Uzasadnienie |
| Zlecane badania i konsultacje dodatkowe powinny służyć ocenie możliwości wykonywania pracy, a nie pełnej ocenie przebiegu choroby. Podczas skierowania pacjenta na konsultację powinien być jasno określony jej cel, np. określenie możliwości wykonywania ciężkiej pracy fizycznej, ryzyka nagłej utraty świadomości z przyczyn kardiogennych, potwierdzenia zaburzeń w stanie zdrowia wymagających podjęcia diagnostyki i leczenia. Powodem skierowania nie może być ocena zdolności do pracy przez lekarza konsultanta.
|
Zmiana częstotliwości wykonywania badań okresowych Nie □ Tak □
Zmiana częstotliwości badań okresowych pracownika powinna być uzasadniona pogarszającym wpływem środowiska pracy na stan zdrowia pacjenta lub zmianą możliwości wykonywania pracy, a nie samym faktem istnienia choroby.
Uzasadnienie zmiany częstotliwości wykonywania badań:
Wszelkie zmiany częstotliwości badań okresowych muszą być uzasadnione
Rozpoznanie
Zalecenia
Zalecenia pacjent otrzymuje w formie pisemnej.
Dane adresowe jednostki podstawowej opieki zdrowotnej…………………………………………………………
Informacje dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
Imię i nazwisko osoby badanej…………………………………………………..
Wydano ORZECZENIE O:
□ braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na stanowisku ____________________________
□ braku przeciwwskazań zdrowotnych do o podjęcia lub kontynuowania nauki, studiów lub studiów doktoranckich
□ przeciwwskazaniach zdrowotnych do pracy na stanowisku _________________________________
□ przeciwwskazaniach zdrowotnych do podjęcia lub kontynuowania nauki, studiów lub studiów doktoranckich
□ utracie zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy
□ przeciwwskazaniach zdrowotnych do wykonywania dotychczasowej pracy przez pracownicę w ciąży lub karmiącą dziecko piersią uzasadniających:
□ a) przeniesienie pracownicy do innej pracy, a jeżeli jest to niemożliwe, zwolnienie ją na czas niezbędny z obowiązku świadczenia pracy
□ b) zmianę warunków pracy na dotychczas zajmowanym stanowisku pracy lub skrócenie czasu pracy lub przeniesienie pracownicy do innej pracy, a jeżeli to niemożliwe, zwolnienie jej na czas niezbędny z obowiązku świadczenia pracy
□ niezdolności badanego (ej) do wykonywania dotychczasowej pracy i konieczności przeniesienia na inne stanowisko ze względu na:
□ szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie
□ zagrożenie, jakie stwarza wykonywana praca dla zdrowia młodocianego
□ podejrzenie powstania choroby zawodowej
□ niezdolność do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na stwierdzoną chorobę zawodową lub skutki wypadku przy pracy
□ potrzebie stosowania okularów korygujących wzrok podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego
□ inne ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
UWAGI: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
| dd | m-c | rok | |||||||
| Data wydania orzeczenia | – | – | |||||||
| Data następnego badania | – | – | |||||||
Pieczątka i podpis lekarza
□ Badany(a)/podmiot kierujący * na badanie odwołuje się od treści orzeczenia lekarskiego do ……………………………………………………w dniu ……………
□ Dokumentację medyczną wydano osobie badanej/przesłano do jednostki odwoławczej* w dniu ………………………
* niepotrzebne skreślić
* w razie braku skierowania od pracodawcy i informacji o czynnikach szkodliwych i uciążliwych badanie profilaktyczne nie powinno być podejmowane
* Odpowiednie rubryki wypełnia się przez postawienie znaku „v”, przy czym stwierdzenie patologii powinno być uzupełnione jej opisem.