Choroby układu krążenia

Choroby układu krążenia (ChUK), pomimo poprawy wyników ich leczenia oraz sukcesywnego obniżania się trendu uzależnienia od wyrobów tytoniowych, pozostają nadal główną przyczyną chorobowości i śmiertelności w krajach rozwiniętych gospodarczo. Wśród najistotniejszych przyczyn tego faktu wskazuje się wzrost częstości występowania takich czynników ryzyka ChUK, jak otyłość i zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Oszacowano, iż w 2009 roku blisko 10% wydatków przeznaczonych na ochronę zdrowia w Unii Europejskiej pochłonęły koszty związane z ChUK. Prewencja ChUK jest kosztowo efektywna, dlatego stosowanie środków prewencyjnych jest nie tylko zalecane, ale i konieczne. W celu osiągnięcia efektywnych skutków prewencji ChUK, zaleca się dwutorowe prowadzenie działań promujących zdrowy styl życia oraz eliminujących/optymalizujących czynniki ryzyka ChUK zarówno w populacji ogólnej, jak i w podejściu indywidualnym.

Podstawowy zakres badania profilaktycznego pracownika lub kandydata na pracownika powinien zostać poszerzony o ocenę:

  • ryzyka sercowo-naczyniowego w oparciu o kartę POL-SCORE, co wymaga dokonania oceny płci i wieku, pomiaru ciśnienia tętniczego, oznaczenia cholesterolu całkowitego w osoczu krwi, uwzględnienia informacji o nałogu palenia wyrobów tytoniowych. Ocenę taką zalecamy przeprowadzić w pierwszym badaniu pracownika po ukończeniu 40 r.ż., a następnie co 5 lat, w przypadku braku dotychczasowego rozpoznania chorób układu krążenia lub innych istotnych czynników ryzyka dla schorzeń sercowo-naczyniowych (np. cukrzycy, otyłości brzusznej, przewlekłej choroby nerek, chorób układowych);
  • wartości glikemii (najlepiej na czczo, ew. przygodnej wg częstotliwości określonej powyżej), a w przypadku osób z rozpoznaną cukrzycą – pomiar hemoglobiny glikowanej (HbA1c) przy każdym badaniu okresowym, ale nie częściej niż raz na 3 miesiące;
  • wyliczenia wskaźnika masy ciała BMI na podstawie pomiarów masy ciała i wysokości (przy każdym badaniu okresowym);
  • pomiaru obwodu brzucha (przy każdym badaniu okresowym).

Indywidualna ocena ryzyka sercowo-naczyniowego oraz czynników ryzyka rozwoju/zaostrzeń i powikłań chorób układu krążenia podczas badania profilaktycznego powinna prowadzić do przeprowadzenia profesjonalnego dialogu motywującego z pracownikiem i wydania zaleceń dotyczących modyfikacji dotychczasowego stylu życia, ew. konieczności podjęcia/modyfikacji leczenia, dostosowanych do możliwości pacjenta-pracownika. Efektywność tych interwencji należy oceniać podczas kolejnych badań profilaktycznych.

W aspekcie prewencji chorób układu krążenia u osób pracujących lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną nad pracownikami każdorazowo powinien przeprowadzić wizytę według poniżej przedstawionej procedury:

Strategia „6 Z” czyli „Zdrowie na szóstkę”

  • Zapytaj o czynniki ryzyka chorób układu krążenia
  • Zbadaj
  • Zmierz indywidualne ryzyko sercowo-naczyniowe
  • Zaleć zmiany dotychczasowego stylu życia
  • Zachęć do zmian obrazując redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą karty SCORE
  • Zapobiegaj chorobom układu krążenia poprzez okresową kontrolę efektów zaleconych zmian

U pracowników z już istniejącymi chorobami układu krążenia w wywiadzie lekarskim należy uwzględnić tolerancję wysiłku z oceną w skalach czynnościowych według Kanadyjskiego Towarzystwa Sercowo-Naczyniowego (Canadian Cardiovascular Society, CCS) i Nowojoroskiego Związku Serca (New York Heart Association, NYHA) (Tabela 1); tolerancję zmiennych warunków atmosferycznych oraz okoliczności i częstości występowania takich objawów, jak np. uczucie niemiarowej pracy serca („kołatanie”), zawroty głowy, zasłabnięcia i omdlenia. Jest to niezwykle istotne w kontekście narażenia na czynniki szkodliwe i uciążliwe na określonym stanowisku pracy. W badaniu przedmiotowym, poza pomiarem ciśnienia tętniczego, należy zawrócić uwagę na występowanie nieprawidłowości i objawów niewydolności krążenia, tj. obecności dodatkowych szmerów osłuchowych nad sercem, zjawisk osłuchowych nad polami płucnymi, tętnień, braku tętna obwodowego, palców pałeczkowatych, obrzęków obwodowych, obecności żylaków, nieprawidłowego zabarwienia i ucieplenia dystalnych/centralnych części ciała, czy też powiększenia narządów miąższowych jamy brzusznej. Ocena zdolności do pracy pracowników z ChUK wymaga indywidualnego podejścia w zakresie wydolności układu krążenia, oceny ew. powikłań narządowych i obecności innych czynników ryzyka pogarszających przebieg ChUK i mających wpływ na rokowanie. W podjęciu ostatecznej decyzji pomocne będą wyniki badań dodatkowych (m.in. lipidogramu, badania elektrokardiograficznego, testów wysiłkowych) oraz konsultacja specjalisty w dziedzinie kardiologii, hipertensjologii, kardiochirurgii, angiologii, niekiedy okulistyki, czy nefrologii.

Lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną powinien zachęcać do współpracy pracodawcę w zakresie wdrożenia w zakładzie pracy programów promujących zdrowy styl życia (m.in. szkoleń  i warsztatów dla pracowników, dostępu do materiałów samoedukacyjnych, poszerzenia zakresu obowiązkowych badań profilaktycznych, etc.) oraz możliwości wykonywania szczepień ochronnych przeciwko wirusowi grypy.

Tabela 1

Klasyfikacja zaawansowania choroby niedokrwiennej serca i niewydolności serca na podstawie objawów klinicznych w aspekcie  oceny zdolności do wykonywania pracy zawodowej

Klasa CCSa Objawy kliniczne Wskazówki dotyczące oceny zdolności do pracy Objawy kliniczne Klasa NYHAb
I Ból wieńcowy przy nasilonym, gwałtownym lub długotrwałym wysiłku fizycznym Przeciwwskazana praca fizyczna ciężka Bez ograniczenia aktywności fizycznej;

Zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje objawów *

I
II Niewielkie ograniczenie zwyczajnej aktywności fizycznej;

Dolegliwości dławicowe podczas szybkiego spacerowania, wchodzenia po schodach i pod górę, chodzenie po płaskim terenie w zmiennych warunkach atmosferycznych, po obfitym posiłku lub do kilku godzin po przebudzeniu;

po przejściu 200 m lub po wejściu na I piętro w  normalnym tempie i w zwykłych warunkach

Ograniczenie dźwigania, praca siedząca Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej;

Brak dolegliwości w spoczynku;

 Zwykły wysiłek fizyczny powoduje wystąpienie objawów*

II
III Istotne ograniczenie codziennej aktywności fizycznej;

Dolegliwości dławicowe po przejściu < 200 m po terenie płaskim lub przy wchodzeniu po schodach do 1. piętra w normalnym tempie i w zwykłych warunkach

Ograniczenie dźwigania, praca siedząca, przeciwwskazana praca zmianowa Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej;

Brak dolegliwości w spoczynku;

 Niewielki wysiłek fizyczny powoduje duszność, zmęczenie, kołatanie serca

III
IV Bóle spoczynkowe i dławicowe podczas codziennych aktywności fizycznych Niezdolność do pracy Każda aktywność fizyczna wywołuje objawy*

Dolegliwości spoczynkowe zaostrzane są w czasie każdego wysiłku fizycznego

IV
  • Klasyfikacja zaawansowania choroby niedokrwiennej serca wg Canadian Cardiovascular Society (CCS)
  • Klasyfikacja ciężkości objawów w niewydolności serca wg New York Heart Association (NYHA)

* Objawów takich jak duszność, zmęczenie, kołatanie serca

W ocenie polskich pracowników należy stosować kartę SCORE opracowaną dla populacji polskiej, należącej do populacji krajów tzw. wysokiego ryzyka ChUK (tzw. karta POL-SCORE, Ryc. 1) [Zdrojewski i wsp. 2015]. W zależności od SCORE wyliczonego na podstawie karty, przyjmuje się następujące kategorie RSN:

  • Małe, gdy SCORE < 1%; wszystkim osobom z tej grupy należy zalecać prowadzenie takiego stylu życia, który umożliwi utrzymane tego ryzyka w kolejnych latach;
  • Umiarkowane, gdy SCORE wynosi co najmniej 1%, ale nie przekracza 5%; wszystkim osobom z tej grupy należy zalecać prowadzenie takiego stylu życia, który umożliwi utrzymane tego ryzyka w kolejnych latach lub wdrożenie pewnych interwencji pozwalających zredukować to ryzyko w kolejnych latach;
  • Duże, gdy SCORE ≥ 5% ale < 10%; wszystkim osobom z tej grupy należy zalecić intensywną modyfikację dotychczasowego stylu życia, możliwe jest także wdrożenie/modyfikacja działań farmakoterapeutycznych;
  • Bardzo duże, gdy SCORE ≥ 10%; wszystkim osobom z tej grupy należy zalecić intensywną  modyfikację dotychczasowego stylu życia, zwykle konieczne jest także wdrożenie/modyfikacja działań farmakoterapeutycznych.

Pacjenci z już rozpoznaną CHUK, DM, umiarkowaną lub ciężką PChN a priori kwalifikowani są do kategorii dużego lub bardzo dużego RSN. Oddziaływanie na modyfikowalne czynniki ryzyka ChUK (np. zaprzestanie palenia tytoniu, obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego w osoczu i wartości skurczowego ciśnienia tętniczego) pozwala zredukować RSN, co można zobrazować na karcie SCORE pacjentowi podczas wizyty, zachęcając do zmiany stylu życia/podjęcia leczenia wychwyconych nieprawidłowości. Oszacowanie kategorii RSN stanowi także podstawę do ustalenia celów terapeutycznych określonych parametrów wartości ciśnienia tętniczego, czy też docelowego stężenia lipoprotein o małej gęstości LDL-Ch (low density lipoprotein-cholesterol) uważanych za najbardziej aterogenną frakcję cholesterolu. W populacjach, w których poziom LDL-Ch we krwi nie przekracza 100 mg/dl, nie obserwuje się praktycznie przypadków choroby wieńcowej.

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne sugeruje rozważenie oceny RSN u wszystkich bezobjawowych mężczyzn po 40 r.ż. oraz u kobiet po 50 r.ż. lub po menopauzie (bez względu na wiek) systematycznie co 5 lat, w przypadku braku rozpoznania czynników ryzyka dla ChUK. Istnienie czynników ryzyka ChUK wymaga częstszej oceny i wdrożenia intensywnych działań redukujących RSN.

Ryc. 1 Wzór karty POL-SCORE, na podstawie której możliwe jest oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego dla populacji polskiej po 40 r. ż. [karta opracowana przez Zdrojewski i wsp. 2015]

opracowała lek. Agnieszka Lipińska-Ojrzanowska

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA RYZYKO SERCOWO-NACZYNIOWE (RSN)

Wiek i płeć
Ciśnienie tętnicze
Zaburzenia gospodarki lipidowej i zalecenia dietetyczne
Masa ciała i obwód brzucha
Palenie tytoniu i ekspozycja bierna na dym tytoniowy
Aktywność fizyczna
Przewlekłe narażenie na wysoki poziom stresu w miejscu pracy
Szczepienia przeciwko grypie
Piśmiennictwo i przydatne linki